Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband e. V (DMSG)


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Mobilität und Spastik

Was ist  Spastik?

Die Spastik gehört zu den häufigsten Symptomen der MS. Darunter versteht man eine erhöhte Muskelspannung, die die Beweglichkeit beeinträchtigt. Verursacht wird Spastik durch eine Schädigung der Pyramidenbahn. Diese in Hirn und Rückenmark verlaufende Nervenverbindung steuert alle Bewegungen. Spastik kann sehr schmerzhaft sein. Sie zeichnet sich neben der erhöhten Muskelspannung durch Muskelsteifigkeit, Verkrampfungen, Schwere- und Spannungsgefühl bis hin zu Muskelverkürzungen aus und wird in der Regel von einer Muskelschwäche (Paresen) begleitet. Spastik kann die Gehfähigkeit verschlechtern – die Gehstrecken werden kürzer und die Gehgeschwindigkeit langsamer.

 Therapieziele

Verbesserung der feinmotorischen Leistungen, Linderung von Schmerzen und Verhinderung von Folgeschäden – zum Beispiel Muskel- und Sehnenverkürzungen, Verschleißerscheinungen an Gelenken, Schwierigkeiten beim Entleeren der Blase und beim Geschlechtsverkehr. Verbesserung der Gehfähigkeit.

 Nicht-medikamentöse Therapie

Grundpfeiler der Behandlung ist regelmäßige Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage (Konzepte nach Bobath, Vojta und Brunkow, propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation und andere). Dadurch können Reflexmuster verbessert, Koordination und Ausdauer gestärkt und die feinmotorischen Leistungen verbessert werden. Auch eine Behandlung mit motorgetriebenen Fahrrädern und die Therapie auf dem Laufband mit Entlastung des Körpergewichts kann zur Verringerung der Spastik beitragen. Die Gehfähigkeit kann durch Hilfsmittel, z.B. spezielle Schienen, Unterarmgehstützen und andere Gehhilfen, verbessert werden.

 Medikamentöse Therapie

In schweren Fällen oder bei einschießenden Spasmen kann die Physiotherapie durch Medikamente unterstützt werden. In der Regel werden dabei Wirkstoffe eingesetzt, die den Muskelwiderstand generell senken. Dazu stehen verschiedene Substanzen – sogenannte Antispastika – wie Baclofen, Tizanidin, Tolperison, Memantine oder Dantamacrin zur Verfügung, wobei das Baclofen (Lioresal®) am gebräuchlichsten ist.

Seit Juli 2011 ist das Cannabinoid Sativex® zur Behandlung von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Spastik zugelassen, denen andere Antispastika nicht oder unzureichend geholfen haben. Sativex® konnte in Zulassungsstudien die Spastik deutlich verbessern. In der größten Studie reduzierte das Medikament bei 42% der Teilnehmer innerhalb von vier Wochen die Spastik um 20%. Sativex® fällt unter das Betäubungsmittelgesetz. Für den Bezug sind von Patient und Arzt strenge Auflagen zu erfüllen.

Ein weniger etabliertes Therapieverfahren ist die Injektion von Kortison als Kristallsuspension (Triamcinolon) in den Nervenwasserraum (Liquorraum) – dies erfolgt im Rahmen einer ‚Standard-Lumbalpunktion‘ wie sie bei Erstdiagnose üblich ist.

Für umschriebene Spastik kann die Injektion von Botulinum-Toxin in einzelne Muskelgruppen hilfreich sein; für die Injektion in den Schließmuskel der Blase ist Botulinum-Toxin zugelassen. Ganze Extremitäten kann man damit nicht behandeln – die hohe Menge Toxin würde zu Vergiftungserscheinungen führen.

Speziell zur Verbesserung der Gehfähigkeit erhielt im Herbst 2011 der Wirkstoff Fampridin (4-Aminopyridin, Handelsname Fampyra®) eine bedingte Zulassung für erwachsene MS-Patienten, die ohne Hilfe nicht weiter als 500 Meter gehen können, aber noch nicht komplett an den Rollstuhl gebunden sind (Behinderungsgrad auf der EDSS-Skala von 4 bis 7). Eine bedingte Marktzulassung wird erteilt, wenn die Datenlage noch unvollständig ist, aber eine medizinische Versorgungslücke geschlossen wird und der Nutzen die Risiken übertrifft. Sie muss jährlich erneuert werden.
Fampridin hat in zwei Zulassungsstudien bei einem Drittel der Patienten bereits nach zwei Wochen die Gehgeschwindigkeit um im Schnitt 25% verbessert.

 Verabreichungsform

Baclofen wird üblicherweise als Tablette verabreicht, wobei mit einer Dosis von 3 x 5 mg/täglich begonnen und alle 3 bis 4 Tage um 5 bis 10 mg gesteigert wird, bis der gewünschte Effekt erreicht ist oder die Nebenwirkungen zur Reduzierung der Dosis zwingen. Die maximale Tagesdosis beträgt etwa 75 bis 120 mg.
Bei einer Unverträglichkeit der oralen Gabe kann Baclofen mittels einer implantierten, computergesteuerten Pumpe direkt in den Liquorraum gegeben werden (intrathekal). Insbesondere bei Patienten, die nicht mehr gehfähig sind, kann dies eine deutliche Reduktion der Spastik und damit Erleichterung der pflegerischen Maßnahmen bringen, ohne dass eine wesentliche Müdigkeit auftritt. Da hierbei 100fach niedrigere Dosierungen als bei systemischer Gabe angewendet werden, wird dies von den Patienten sehr gut vertragen. Die sterile Wieder-Befüllung der Pumpe erfolgt in erfahrenen Zentren.

Sativex® ist ein Mundspray, dessen Dosis innerhalb von 14 Tagen angepasst wird – von einem Sprühstoß (100 µl Lösung) am Abend bis zu maximal 12 Sprühstößen verteilt auf zwei tägliche Gaben. Nach vier Wochen wird überprüft, ob der Patient auf das Medikament anspricht.

Fampridin wird als Tablette mit einer täglichen Dosis von 2 x 10 mg verabreicht. Da Fampridin in den Zulassungsstudien nur bei einem Teil der Patienten wirksam war, wird nach 2 Wochen die Wirksamkeit durch Messung der Gehgeschwindigkeit geprüft. Wichtig: Die verordnete Dosis darf auf keinen Fall überschritten werden, da es sonst zu Krampfanfällen und Leberentzündungen kommen kann.

 Gegenanzeigen

Baclofen darf nicht verabreicht werden bei schwerer Beeinträchtigung der Nierenfunktion, Epilepsien oder anderen Anfallsleiden. Während der Schwangerschaft und der Stillzeit darf der Wirkstoff nur nach sorgfältiger ärztlicher Abwägung eingenommen werden. (Für die anderen oben erwähnten Antispastika Tizanidin, Tolperison, Memantine und Dantamacrin gilt prinzipiell dasselbe.)

Sativex®: schwere Persönlichkeitsstörungen, schwere Herz-Kreislauferkrankungen, schwere Nierenfunktionsstörungen, Epilepsie, vorangegangenem Suchtmittel-Missbrauch, Schwangerschaft und Stillzeit.

Fampridin: bestehende Herzrhythmusstörungen, Nierenfunktionsstörungen, Krampfanfälle.

 Wirkweise

Baclofen senkt den Muskelwiderstand. (Für die anderen oben erwähnten Antispastika Tizanidin, Tolperison, Memantine und Dantamacrin gilt prinzipiell dasselbe.)

Sativex® ist ein Voll-Pflanzenextrakt, der aus dem Hanfkraut Cannabis sativa gewonnen wird. Die darin enthaltenen Cannabinoide greifen in die Reizweiterleitung des zentralen Nervensystems ein. Sie können offenbar Botenstoffe hemmen, die Spastik auslösen. Durch die fixe Kombination aus THC und Cannabidiol sind die Wirkungen verstärkt und die unerwünschten Nebenwirkungen abgeschwächt, Rauschzustände somit nicht zu erwarten.

Fampridin blockiert Kaliumkanäle in Nervenzellen und -fasern. So wird die Reizweiterleitung in den durch die MS geschädigten Nervenfasern (Axonen) verbessert und die Muskelkraft gestärkt. Die Wirkung von Fampridin kann allerdings nach einiger Zeit nachlassen. Nach einem Jahr wird daher nochmals überprüft, ob ein Patient weiterhin auf die Therapie anspricht.

 Nebenwirkungen

Medikamente wie Baclofen, Tizanidin, Tolperison, Memantine und Dantamacrin, die den Muskelwiderstand senken, verstärken die Müdigkeit und senken die Muskelspannung nicht nur in den spastischen, sondern auch in den weniger betroffenen Muskelgruppen. Sie können somit die Stand- und Gangfähigkeit bzw. die Rumpfstabilität verschlechtern.

Sativex® kann Schwindel und Müdigkkeit auslösen, weniger häufig sind Angst, Stimmungsschwankungen bis hin zur Depression und paranoide Vorstellungen.

Fampridin kann zu Harnwegsinfekten, Schlaflosigkeit und Schwindel führen. In seltenen Fällen können epileptische Anfälle auftreten, deshalb darf das Medikament bei bekannter Epilepsie nicht eingenommen werden.

 Wissenswertes

Seit drei Jahrzehnten ist bekannt, dass der Kaliumkanalblocker 4-Aminopyridin die Reizweiterleitung in Nervenfasern, deren Myelin durch die MS geschädigt wurde, verbessern kann. Der Wirkstoff konnte als vom Apotheker konfektionierte Substanz verordnet werden – allerdings nur off label, die Krankenkasse zahlte nicht dafür. Mit Fampridin liegt 4-Aminopyridin in retardierter Form vor – der Wirkstoff wird verzögert und gleichmäßig freigesetzt. Aufgrund der Zulassung zahlt auch die Krankenkasse.

Sativex® wird zurzeit in Studien auch auf eine mögliche Verbesserung kognitiver Störungen geprüft.

Letzte Änderung: 05.12.2011

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