Die Europäische Zulassungsbehörde (EMEA) hat das MS-Medikament Tysabri® (Natalizumab) am 27. Juni 2006 zur Behandlung der hochaktiven, schubförmig remittierend verlaufenden Multiplen Sklerose zugelassen.

Natalizumab kann angewendet werden bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität trotz Beta-Interferon-Therapie oder bei Patienten mit rasch fortschreitender schubförmig remittierener MS. Durch die Behandlung mit Natalizumab soll eine Verzögerung der fortschreitenden Behinderungen und eine Verringerung der Schubhäufigkeit erreicht werden.

Der Wirkstoff Natalizumab gehört zu den monoklonalen Antikörpern. Diese sind Eiweißstoffe, die im Labor in reiner Form und in großen Mengen aus einem einzelnen Zell-Klon synthetisiert werden können und sehr spezifisch bestimmte Eiweißstrukturen im Körper erkennen. Unter einem Klon versteht man eine Menge von Zellen, die alle aus ein und derselben Ursprungszelle durch Teilung hergestellt werden.

Nach allgemeiner Vorstellung verhindert der Antikörper Natalizumab die Auswanderung von Entzündungszellen, so genannter autoaggressiver weißer Blutkörperchen, aus den Blutgefäßen zu den Orten der Entzündung. Dies hat besondere Bedeutung für die MS, wo Natalizumab an der Blut-Hirn-Schranke wirkt. Der Wirkstoff blockiert die Rezeptoren auf der Zelloberfläche von Immunzellen, die für deren Übertritt aus den Blutgefäßen in Entzündungsregionen von Bedeutung sind. Auf diese Weise kann auch die Bildung neuer Entzündungsherde im Gehirn und Rückenmark, wie sie für die MS typisch sind, verhindert werden.

Die jetzt erfolgte Zulassung basiert auf den 2-Jahres-Daten aus den klinischen Phase-III-Studien mit Natalizumab. Natalizumab zeigte hier sehr deutliche Effekte auf die Reduktion von klinischer Schubrate, Behinderungsprogression und Entzündungsaktivität in der Kernspintomographie.

Die Verträglichkeit der Substanz insgesamt ist gut, schwerwiegende Nebenwirkungen traten in der Monotherapiestudie nicht auf. Allerdings kam es in Verbindung mit der Natalizumab-Therapie in bislang 3 Fällen weltweit zum Auftreten einer seltenen Infektion des ZNS, einer so genannten progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML). 2 Fälle traten nach zweijähriger Behandlung in der Kombination von Natalizumab mit Interferon-ß auf, 1 Fall war bei einem Patienten mit Morbus Crohn (einer chronisch entzündlichen, oft auch schubförmig auftretenden Erkrankung des Verdauunggssystems) nachträglich festgestellt worden.

Die PML ist eine seltene, lebensbedrohliche Infektion des zentralen Nervensystems mit einem Virus, die insbesondere dann auftritt, wenn Patienten stark immungeschwächt sind. Diese schwerwiegende Komplikation hatte im Februar 2005 zum Rückzug der vorzeitigen Zulassung in den USA geführt. Inzwischen wurden mehr als 90% der in den Studien mit Natalizumab behandelten Patienten nachuntersucht. Es konnten dabei keine weiteren PML-Fälle festgestellt werden, so dass nach gegenwärtiger Einschätzung das Risiko für diese Infektion bei 1:1000 liegt.

Natalizumab ist nur für eine Monotherapie zugelassen, das heißt, jede Kombination mit anderen immunmodulierenden oder immunsuppressiven Therapien ist aus Sicherheitsgründen ausgeschlossen. Eine weitere Gegenanzeige sind Patienten mit bösartigen Tumoren sowie immungeschwächte Personen. Wenn MS-Erkrankte, die für eine Therapie mit Natalizumab infrage kommen, vorher bereits mit Mitoxantron, Azathioprin oder Cyclophosphamid behandelt wurden, sollte eine ausreichende Wartezeit eingehalten werden, damit sich das Immunsystem erholen kann. Die Gabe nach einem Immunmodulator (Interferone, Glatirameracetat) ist möglich.

Das Medikament wird einmal monatlich über eine Infusion verabreicht. Die Infusion dauert ca. 1 Stunde. In den Studien traten bei 4% der Fälle Überempfindlichkeitsreaktionen auf, nur in ca. 1% waren sie schwerer ausgeprägt.

Alle Patienten, die Natalizumab erhalten, sollten regelmäßig klinischen Kontrolluntersuchungen unterzogen werden, um mögliche Veränderungen im neurologischen Status erkennen zu können. Ergeben sich hierbei Auffälligkeiten, die nicht typisch für MS sind, muss diesen Veränderungen mittels MRT- Untersuchungen und ggf. Untersuchungen der Rückenmarksflüssigkeit nachgegangen werden. In solchen Fällen muss die Behandlung mit Natalizumab unterbrochen werden und darf erst dann fortgeführt werden, wenn eine PML oder eine andere opportunistische Infektion sicher ausgeschlossen werden kann.

Insgesamt stellt die Zulassung von Natalizumab eine besondere Situation in der MS-Therapie dar. Auf der einen Seite steht damit ein neues und sehr wirksames Medikament zur Verfügung das andererseits aber ein zum Teil noch nicht ausreichend verstandenes Sicherheitsprofil hat. Es ist daher von besonderer Bedeutung, dass eine verantwortungsvolle und wachsame Anwendung erfolgt, die vor allem in den ersten Monaten in MS-Zentren mit besonderer Erfahrung erfolgen sollte.

Eine umfassende Nutzen-Risiko Bewertung dieser neuen Substanz anhand der aktuellen Daten erfolgt derzeit durch die Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG) des Ärztlichen Beirates der DMSG, Bundesverband e. V.

Autor:
Prof. Dr. med. Heinz Wiendl
Klinik für Neurologie
Bayerische Julius-Maximilians-Universität
Würzburg

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Redaktion:
DMSG, Bundesverband e.V.
17. August 2006