Eine Schwierigkeit, über MS zu informieren, besteht in der Besonderheit dieser Krankheit. Sie lässt selber noch viele Fragen unbeantwortet und ist in Verlauf und Beschwerdebild von Patient zu Patient unterschiedlich, so dass sich allgemein gültige Aussagen nur bedingt machen lassen ... Die MS
kann auf die persönliche Lebensgestaltung Einfluss nehmen. Ihre Erkrankung beeinflusst auch die Familienangehörigen. Die Angehörigen und die MS-Betroffenen selbst können manchmal verunsichert sein, ob man gesund oder krank ist, denn einige Symptome sind nicht sichtbar und können den Mitmenschen deshalb schwer vermittelt werden; hieraus kann Unverständnis auch bei nahen Angehörigen entstehen.”

Diese Sätze finden sich auf der Homepage der DMSG, Bundesverband e.V. Sie drücken in wenigen Worten vieles aus, das sehr eng mit dem hier gewählten Thema zu tun hat. Ich möchte zunächst nur diesen Aspekt hervorheben: Sowohl
der nicht vorhersagbare individuelle Verlauf der Erkrankung als auch die “unsichtbaren” Symptome lösen Verunsicherung bei den erkrankten Personen und ihren Angehörigen aus.
Unsicherheit ist ein Merkmal der MS. Unsicherheit macht Angst. Insofern ist es aus psychologischer Sicht unverzichtbar, so gut wie möglich über die Erkrankung zu informieren, um Unsicherheiten und Ängste auf ein Minimum zu reduzieren.

MS ist in erster Linie eine Erkrankung des Gehirns. Als solche betrifft sie neben der Steuerung der Motorik natürlich auch die so genannten kognitiven Funktionen. Unter diesem Begriff sind Leistungen wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, schlussfolgerndes, Urteil bildendes und rechnerisches Denken, Planen und Problemlösen zusammengefasst.

Diplom-Psychologe Herbert König

Die Neuropsychologie als Wissenschaft und die Klinische Neuropsychologie als deren Anwendungsfach beschäftigen sich mit dem Zusammenhang zwischen dem Organ “Gehirn” und diesen Funktionen. So ist es Aufgabe des Klinischen Neuropsychologen, Art und Ausmaß von Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen festzustellen
und, wenn möglich, angemessene Hilfen zu deren Überwindung anzubieten.

 

Charcot, der Entdecker der MS, beschrieb schon früh (1868, 1877), dass er bei MS-Erkrankten gehäuft ausgeprägte Gedächtnisschwächen, verlangsamte Konzeptbildung sowie eine allgemeine Minderung intellektueller und emotionaler Fähigkeiten beobachtete. Diese Beobachtungen fanden in der Folgezeit wenig Beachtung. So schrieben Prosiegel & Michael noch 1993: “Kein Thema im Zusammenhang mit der MS wurde mehr vernachlässigt, als ihre neuropsychologischen Aspekte”. Kurztke (1970) schätzte aufgrund klinisch-neurologischer Untersuchungen, dass etwa fünf Prozent der MS-Erkrankten
kognitive Beeinträchtigungen haben. Heute wissen wir aus einer Vielzahl von Studien, die in den vergangenen zehn bis 15 Jahren durchgeführt wurden, dass 45 bis 65 Prozent der MS-Betroffenen unter kognitiven Störungen leiden (vgl. z. B. DeSousa et al., 2002).

Dies überrascht nicht, wenn man sich einerseits vor Augen führt, wie verteilt (disseminiert) die Entzündungsherde über das Gehirn in der Regel sind, und andererseits die funktionelle Neuroanatomie der kognitiven Funktionen anschaut:
Gleich, welchen Funktionsbereich man betrachtet, das anatomische Netzwerk, das ihn steuert, ist über das gesamte Gehirn verteilt (vgl. z. B. Fischer & Boch, 1991, für die Steuerung von Blickbewegungen; Markowitsch & Borsutzsky, 2003, für Gedächtnisfunktionen und Posner & Raichle, 1996, für Aufmerksamkeitskomponenten). Daraus muss folgen, dass kognitive Funktionsbereiche beeinflusst werden, wenn das Gehirn an irgendeiner Stelle geschädigt wird.

Messbare kognitive Störungen
finden sich bei etwa der Hälfte
aller MS-Betroffenen

Am häufigsten finden sich dabei:

• Störungen der Aufmerksamkeit,
• des Langzeitgedächtnisses,
• räumlich-visueller Wahrnehmungsfunktionen sowie
• der Konzeptbildung und
• des Abstraktionsvermögens.

Aufmerksamkeitsdimensionen und -komponenten

Aufmerksamkeitsstörungen

Nach heutiger Ansicht ist Aufmerksamkeit nicht eine einzelne
Leistung.Vielmehr sind mehrere so genannte Komponenten zu unterscheiden, die jeweils einzeln gestört sein können.
Störungen der Aufmerksamkeit zählen zu den häufigsten Folgen jeder Art von Hirnschädigung oder -funktionsstörung. Da Aufmerksamkeitsfunktionen so genannte Stützfunktionen sind, haben deren Beeinträchtigungen Folgen in nahezu allen Lebensbereichen.
Sei es die (bewusste) Kontrolle motorischer Prozesse, das Betrachten einer Fernsehsendung, die Beteiligung an einem Gespräch, das Zubereiten einer Mahlzeit oder jedwede andere berufliche oder´private Beschäftigung: Immer sind für eine erfolgreiche Bewältigung der jeweiligen Anforderung Aufmerksamkeitsleistungen zu erbringen. Für die Betroffenen und außenstehende Beobachter äußern sich deren Beeinträchtigungen in Beschwerden wie Gedächtnis-problemen, rascher Ermüdbarkeit, gesteigertem Schlaf-bedürfnis, Verlangsamung, Antriebslosigkeit, Ablenkbarkeit, gesteigerter Reizbarkeit und Empfindlichkeit (zum Beispiel gegenüber Lärm, Geräuschen und Wetterwechsel). Möglicherweise sind auch körperliche Beschwerden wie (belastungsabhängige) Kopfschmerzen auf Störungen von Aufmerksamkeitsfunktionen zurückzuführen.
Die genannten Symptome, die in allen denkbaren Kombinationen und unterschiedlicher Ausprägung auftreten können, sind jedoch in zweierlei Hinsicht unspezifisch:
Erstens kommen sie auch bei (hirn-)gesunden Personen gelegentlich vor und zweitens lässt ihr Auftreten noch nicht darauf schließen, welche Komponenten der Aufmerksamkeit in welchem Ausmaß betroffen sind. Zur Beantwortung dieser Frage ist eine differenzierte neuropsychologische Untersuchung notwendig.

Komponenten der Aufmerksamkeit, Tabelle aus Aktiv 202

Dass dies im Zusammenhang mit der MS von erheblicher Bedeutung sein kann, zeigt die Arbeit von Plohmann et al. (1998). Die Autoren untersuchten eine Gruppe von 22 MS-Erkrankten (in ambulanter Betreuung einer Poliklinik) im Hinblick auf deren Aufmerksamkeitsstörungen. Sie fanden, dass “die meisten Patienten ... keine allgemeine Beeinträchtigung ihrer Leistung (zeigten), sondern vielmehr selektive Defizite in einem oder mehreren Aufmerksamkeitsbereichen”. “Unsere Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer detaillierten Untersuchung von Aufmerksamkeitsfunktionen bei MS-Patienten, um spezifische Beeinträchtigungen in den beschriebenen Aufmerksamkeitsbereichen darstellen zu können.”
Nun wäre eine neuropsychologische Diagnostik zwar vielleicht interessant, aber letztlich ein verzichtbarer Aufwand, hätte sie nicht auch therapeutische Konsequenzen. Auch dies konnte für den Bereich Aufmerksamkeit in der Arbeit von Plohmann et al. gezeigt werden. So wurde nach der Feststellung des individuellen Beeinträchtigungsprofils ein gezieltes Funktionstraining angeboten. Dabei wurde bei jeder Patientin zunächst die am meisten beeinträchtigte
Aufmerksamkeitskomponente in zwölf Sitzungen à 40 Minuten
innerhalb von drei Wochen mit wissenschaftlich geprüften neuropsychologischen Therapieverfahren beübt. Danach erfolgte eine Zwischendiagnostik, im Anschluss daran wurde eine zweite Aufmerksamkeitskomponente trainiert. Es konnte gezeigt werden, dass einzelne Beeinträchtigungen durch ein (für die jeweilige Komponente) spezifisches Training deutlich verbessert werden konnten. Eine Funktionsverbesserung durch das für die Komponente unspezifische Training wurde nur für die mentale Flexibilität (darunter versteht man die Fähigkeit zum raschen Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus) beobachtet.

Zwei weitere Ergebnisse dieser Arbeit erscheinen bedeutsam: Nach Abschluss der jeweiligen Übungsphase nahm die trainierte Funktion nicht wieder ab, sondern die Therapieeffekte blieben über den Untersuchungszeitraum von weiteren sechs (für die zuletzt trainierte Funktion), beziehungsweise neun Wochen (für die zuerst beübte Aufmerksamkeitskomponente) stabil.
Zusätzlich wurden die Patientinnen nach den Auswirkungen der Therapie auf ihren Lebensalltag befragt. Neben einer verminderten Ablenkbarkeit, einer reduzierten Erschöpfbarkeit und einem geringeren Ausmaß an Verlangsamung in praktischen wie in geistigen Tätigkeiten berichteten die Patientinnen auch über ein gesteigertes Selbstbewusstsein.

Gedächtnisbeeinträchtigungen

Störungen der Gedächtnisfunktionen können, wie bereits angedeutet, Ausdruck einer Aufmerksamkeitsminderung sein. Einfach ausgedrückt: Wenn die Informationen schneller auf mich einströmen, als ich sie verarbeiten kann, dann kann ich sie mir auch nicht merken. Wenn ich, weil abgelenkt, eine Nachricht gar nicht erst mitbekomme, dann werde ich mich auch nicht daran erinnern können.
Andererseits kann das Gedächtnis auch selbst gestört sein. Im Zusammenhang mit der MS werden am häufigsten Probleme des Langzeitgedächtnisses beobachtet. Während das Kurzzeitgedächtnis Informationen für einen Zeitraum von maximal einer Minute behält und zudem in seiner Kapazität begrenzt ist, sind im Langzeitgedächtnis unser gesamtes Wissen, unsere Erfahrungen und Erlebnisse gespeichert. Auch das Wissen über unser eigenes Gedächtnis, über dessen Inhalte und Funktionsweise (das sogenannte Meta- Gedächtnis) ist hier abgelegt.
Vielleicht sitzen Sie gerade nach dem Frühstück noch bei einer Tasse Kaffee, während Sie diesen Artikel lesen. In der Wohnung ist es behaglich warm, während draußen Winter herrscht. Im Radio läuft etwas Hintergrundmusik, ab und zu durch eine Nachricht oder den Verkehrsfunk unterbrochen. Ihr Kurzzeitgedächtnis hat nun die Aufgabe, das, was Ihre Augen liefern – nämlich Text – zu analysieren und zumindest so lange zu behalten, wie Sie es zum Verstehen des Satzes oder Absatzes benötigen.

Neuropsychologische Aspekte des Gedächtnisses

Hätte Ihr Kurzzeitgedächtnis den Satzanfang nicht mehr parat, wenn Sie das Satzende lesen, wäre das Verstehen von Texten unmöglich. Außerdem vergleicht Ihr Kurzzeitspeicher die von außen kommendemit bereits gespeicherter Information: somst wirden Sie die Tippfähler hier gar nicht bemurken. Das bedeutet: Im Moment nehmen Sie Informationen auf. Einen Teil der Information, den gelesenen Text, verarbeiten Sie sprachlich (semantisch) und speichern ihn – so es Sie interessiert – in ihr Langzeitgedächtnis. Einen anderen Teil (den Winter, das Frühstück, die Behaglichkeit der Wohnung, dass Sie soeben schmunzeln mussten bei den “Tippfählern”) speichern Sie möglicherweise auch: als eigenes Erlebnis, von dem vieles (zum Beispiel die Gerüche) fast gar nicht in Worte zu fassen wäre. Sie speichern diese Art von Information episodisch.Auch, wenn Sie dies gar nicht beabsichtigen.

Einige Zeit später möchten Sie jemandem über die Lektüre berichten. Sie erinnern sich daran, in der warmen Küche etwas gelesen zu haben (Sie rufen jetzt episodische Information aus dem Langzeitgedächtnis ab). Sie wissen, dass es ein Artikel über die kognitiven Störungen bei MS war und dass Sie ihn vielleicht mehrfach gelesen haben. Und Sie können einzelne Informationen und Zusammenhänge wiedergeben (semantisch).

Im Unterschied dazu werden Sie kaum in der Lage sein, zu erklären (deklarativ), wie sich beim Lesen Ihre Augen bewegt haben, wie Sie es geschafft haben, die Wörter zu erkennen und welche Muskeln beim Umblättern der Seiten tätig waren. Solche Fertigkeiten (wer erinnert sich nicht daran, wie mühsam es war, sie zu erlernen?) benötigen keine Aufmerksamkeit, keine bewusste Zuwendung und laufen quasi automatisch ab (prozedural). Hätten Sie eine Beeinträchtigung des Abrufs aus dem Langzeitgedächtnis, wüssten Sie vielleicht noch, dass Sie es wussten (Meta-Gedächtnis), könnten sich jedoch momentan nicht an die Inhalte erinnern. Ich hoffe, es ist etwas verständlicher geworden, was die genannten Unterscheidungen für eine Bedeutung haben.

Auch hier geht es für den Neuropsychologen zunächst darum, genauer hinzuschauen, um welche Störung es sich handelt, wenn eine Person über Gedächtnisprobleme klagt. Dies geschieht zum einen mit Hilfe neuropsychologischer Gedächtnistests, zum anderen aber auch im Gespräch mit den Betroffenen und deren Angehörigen. Die gewonnenen Erkenntnisse werden genutzt, um eine gezielte Therapie zu planen, wenn dies nötig sein sollte. Häufig genügt jedoch schon eine ausführliche Besprechung der Ergebnisse und eine Beratung, um so manche (unberechtigte) Sorge zu zerstreuen.

Derzeit gibt es keine Studie, die Gedächtnistherapien bei MS
untersucht hätte. Aus zahllosen Erfahrungen bei anderen Erkrankungen des Gehirns weiß man heute jedoch, dass ein beeinträchtigtes Gedächtnis durch Übungsbehandlung nicht besser wird. Hier geht es in der Therapie vielmehr darum, auf den individuellen Alltag abgestimmte Strategien und Hilfen gemeinsam zu erarbeiten und so nutzbar zu machen, dass sie keine zusätzliche Belastung darstellen. Hierzu sind häufig Einstellungs- und Verhaltensänderungen notwendig, die ohne therapeutische Unterstützung kaum machbar wären.

Störungen der visuell-räumlichen Wahrnehmung

Eine belgische Arbeitsgruppe um Vleugels untersuchte speziell den Bereich der Visuoperzeption (Wahrnehmung des Gesehenen).
In ihre Studie nahmen sie 49 MSPatienten auf, die keine Sehstörung (Nystagmus, Glaukom, Netzhauterkrankungen, unkorrigierte Sehschärfeminderung, Gesichtsfelddefekte oder Doppelbilder) hatten. Es ging um die weitere Verarbeitung des Gesehenen durch das Gehirn. Mit Hilfe von 31 (!) Aufgaben zum Erkennen von Gegenständen, zur Farbwahrnehmung, zur Raumanalyse und zur Gestaltwahrnehmung fanden sie bei 25 Prozent der untersuchten Personen auffällige Störungen. Dabei waren die Beeinträchtigungen in Art und Ausmaß stets individuell unterschiedlich.
Am häufigsten wurden beobachtet: Störungen der Farb-Unterscheidung, der Raumanalyse und der Objekterkennung. Vleugels et al. (2000) kommen zu dem Schluss, dass “visuoperzeptive neuropsychologische Beeinträchtigungen
bei MS häufiger vorkommen, als bislang angenommen ... visuellräumliche Störungen sind nichts
Ungewöhnliches”.
Auch für diesen Bereich fehlen bislang Therapiestudien bei MS, so dass im Einzelfall der Versuch unternommen werden muss, Methoden anzuwenden, die sich bei den entsprechenden Störungen als wirksam erwiesen haben. Es gibt jedoch keinen Grund zu der Annahme, dass diese bei MS nicht wirken sollten.

Wie hängen der Verlauf der MS und die kognitiven Störungen zusammen?

Nach allem, was man heute weiß, sind Art und Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigungen unabhängig vom Verlaufstyp der Erkrankung. Zudem sind sie unabhängig von der Dauer der Erkrankung. Kognitive Störungen können das erste Anzeichen der MS überhaupt sein. Sie müssen jedoch im Verlauf nicht auftreten. Im Schub auftretende neuropsychologische Beeinträchtigungen können sich auch wieder zurückbilden. Alles in allem gilt auch hier:Allgemein gültige Aussagen lassen sich auch für neuropsychologische Aspekte der MS nicht machen. Es sind gerade die kognitiven Beeinträchtigungen, die “unsichtbar” und schwer verständlich erscheinen.

Um so bedeutsamer erscheint es, entsprechende Symptome ernst zu nehmen und neuropsychologisch zu untersuchen. Eine neurologische Untersuchung reicht hierfür nicht aus: Schon 1980 konnte Peyser zeigen, dass neurologische Untersucher im Vergleich zu neuropsychologischen Untersuchern in etwa 80 Prozent der Fälle kognitive Störungen übersahen. Auch Kurz- oder Screeningtest (Übersichtstests) sind nicht in der Lage, die kognitiven Beeinträchtigungen angemessen zu erfassen. Gerade die individuell so unterschiedliche Symptomatik macht es erforderlich, gründliche neuropsychologische Untersuchungen sorgfältig zu planen und durchzuführen.

Die häufigsten bei MS vorkommenden kognitiven Beeinträchtigungen

Auch wenn neuropsychologische Therapien noch nicht im wünschenswerten Ausmaß bei MS erprobt sind, gibt es gewichtige Hinweise, dass sie wirksam sind. In vielen Fällen ist jedoch die Besprechung der Untersuchungsergebnisse und die individuelle Beratung, die in der Regel auch Bezugspersonen mit einbezieht, eine unverzichtbare therapeutische Maßnahme. Hilft sie doch, Unsicherheiten zu vermindern und damit irrationale Ängste zu vermeiden. Unsichtbare und auch für die betroffene Person unerklärliche Beschwerden werden nachvollziehbar und verständlich. Ihre Auswirkungen auf den Alltag können besprochen und erklärt werden.

Obwohl sich die Forschung in den vergangenen Jahren verstärkt dieses wichtigen Themas angenommen hat, werden die neuropsychologischen Angebote in Diagnostik, Therapie und Beratung den betroffenen Personen, abgesehen von einigen spezialisierten Kliniken, in einem kaum vertretbaren Ausmaß vorenthalten. Dies bleibt erschreckend, wenn man bedenkt, wie häufig kognitive Beeinträchtigungen bei MS vorkommen und wie weitreichend deren Auswirkungen auf Lebensqualität und Leistungsfähigkeit der Betroffenen sind.
• • • www.dmsg.de

Herbert König, Diplom-Psychologe
und Klinischer Neuropsychologe
GNP am Zentrum für Klinische
Neuropsychologie Würzburg.

Ich danke Herrn Dr. med. Peter
Flachenecker, Bavaria Klinik Bad
Kissingen, für die kritische Durchsicht
des Manuskripts und wertvolle Hinweise
zur Erstellung der Endfassung
dieses Textes.
Literatur beim Verfasser

 

Quellenangabe:
Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis & Co.  In: AKTIV (Fachzeitschrift der DMSG) 01/2004, Nr. 202, S. 5-10.

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