Impfungen gegen Corona

Über Jahrzehnte haben Ärzte MS Erkrankte vor Impfungen gewarnt. Militante Impfgegner schüren auch die Vorbehalte gegen die Covid-19 Impfung und verunsichern durch Falschinformationen. Bitte achten Sie daher auf verlässliche Quellen, aus denen Sie ihre Informationen beziehen.

Zu Impfungen mit Tot-Impfstoffen bei MS-Erkrankten wurden in den letzten Jahren viele Daten veröffentlich. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Impfung mit Tot-Impfstoff einen Schub auslösen könnte, ist demnach extrem gering (Zettl, Beiträge in der DMSG-Verbandszeitschrift aktiv!, Ausgaben 03 und 04/2020). Auch das Auftreten einer MS oder einer anderen Autoimmunerkrankung nach einer Impfung konnte durch eine umfangreiche Untersuchung nicht bestätigt werden. Impfungen mit Lebendvirus-Impfstoffen werden etwas kritischer beurteilt, da sie eine stärkere Immunreaktion hervorrufen. Dennoch besteht auch hier keine absolute Gegenanzeige. Im Einzelfall muss immer abgeschätzt werden, welches Risiko die Krankheit in sich birgt, vor der die Impfung schützen soll und welches Risiko die Impfung mit sich bringt.

Wir wissen, dass nach Infekten, das Schubrisiko erhöht ist. Im Vergleich dazu ist das Schubrisiko nach einer Impfung, wenn es dieses überhaupt gibt, sehr gering. Jede Impfung ist eine Abwägung zwischen der Angst vor der Impfung und der Angst vor der Infektionskrankheit und ihren Folgen, die damit aber mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert wird.

Da die Covid-19 Infektion in zehn Prozent der Fälle einen schweren Verlauf nimmt und der Fall-Verstorbenen-Anteil in Deutschland zwischen zwei und drei Prozent liegt (vgl. Robert-Koch-Institut), empfehlen wir MS-Erkrankten nach heutigem Stand, sich und andere durch die Impfung zu schützen. Zudem können auch nach einer mild verlaufenden Infektion langanhaltende Symptome (Long Covid) auftreten, wie Geschmacksstörungen und, für MS-Erkrankte besonders beeinträchtigend, chronische Müdigkeit, Fatigue und Depressionen (vgl. Robert-Koch-Institut).

Wenn ein Krankheitserreger - in diesem Fall das SARS-Cov2-Virus - in den Körper eindringt, sucht er sich eine Wirtszelle, in der er sich vermehren kann. Hierzu benutzen alle Viren ihr Erbgut (bestehend aus RNA oder DNA), das heißt bei jedem Virusinfekt ist fremde RNA/DNA in der Zelle. Nur so kann sich das Virus vermehren. Der Körper versucht dann, das Virus durch sein Immunsystem zu eliminieren und benutzt dazu Abwehrzellen und die Bildung von Antikörpern. Nach einer abgelaufenen Infektion lassen sich in der Regel diese virusspezifischen Antikörper (B-Zell Aktivität) nachweisen und bieten zusammen mit der Immunität auf zellulärer Ebene (T-Zell Aktivität) einen Schutz vor einer erneuten Infektion. Bezüglich Covid-19 gibt es Hinweise, dass der von einer Infektion Genesene weiterhin Viren ausscheidet könnte und daher über die Erkrankungsphase hinaus eine Infektionsquelle sein kann. Daher gelten auch für Covid-19-Genesene zunächst weiterhin die Hygienemaßnahmen, wenngleich eine noch nachweisbare geringe Viruslast wahrscheinlich kein Infektionsrisiko für andere darstellt. Demnächst wird es hierzu neue bundesweite Regelungen geben (siehe „Multiple Sklerose und Corona-Schutzimpfung“).

Nach einer durchgemachten Covid-19-Erkrankung sollte man sich im Abstand von ca. sechs Monaten (RKI-Empfehlung) impfen lassen, um höhere Abwehrtiter gegen Corona zu erzielen. In kleineren Ländern, wie Israel, wird das bereits erfolgreich praktiziert.

Eine Impfung soll den Körper vor Erkrankungen schützen, obwohl dieser noch nie mit dem Erreger der Erkrankung konfrontiert wurde. Sie ist somit eine klassische Präventionsmaßnahme. Dabei wird mechanistisch das körpereigene, adaptive Immunsystem mit einem nicht mehr krankmachenden Erreger oder eines seiner Bestandteile stimuliert. Als Folge wird ein sogenanntes Immungedächtnis aufgebaut, so dass bei einer Konfrontation mit dem eigentlichen, echten Erreger, der Körper bereits über die Werkzeuge für eine spezifische und schnelle Immunabwehr verfügt. Eine Erkrankung wird damit verhindert oder deutlich in ihrer Schwere abgeschwächt. Für SARS-CoV2 gibt es Hinweise, dass geimpfte Personen in geringerem Maße zur Verbreitung des Virus beitragen im Vergleich zu nicht geimpften Personen. Man nimmt an, dass die Virusübertragung (Transmission) aufgrund geringerer Virusmengen und/oder weniger langer Besiedelung des Nasen-Rachen-Raums reduziert ist.

Etablierte Konzepte (sog. Tot-Impfstoffe und Lebend-Impfstoffe):

• Tot-Impfstoffe bestehen aus nicht mehr reproduktionsfähigen Krankheitserregern bzw. deren Bestandteile: Lösen eine schwächere Immunantwort als Impfstoffe mit reproduktionsfähigen Krankheitserregen aus und enthalten verschiedene Zusatzstoffe (Adjuvanzien) als Hilfsstoffe (Beispiel Tetanus). Um die spezifische Immunreaktion auf den Impfstoffen zu steigern, werden in der Regel nach einem bestimmten Schema Auffrischungsimpfungen mehrmals verabreicht. Die erreichte Immunität hält meist nur über einen beschränkten Zeitraum an. (Vero von Sinopharm, CoronaVac von Sinovac)
• Lebendimpfstoffe bestehen aus einer geringen Menge abgeschwächter (attenuierter), aber lebendiger, d.h. vermehrungsfähiger Krankheitserreger (Beispiel Masern) lösen eine stärkere Immunantwort aus und die erreichte Immunität hält meist lebenslang an. Selten können vorübergehend ähnliche Beschwerden wie bei der Krankheit selbst auftreten.

Neue Konzepte:

• Vektorbasierte Impfstoffe (Nukleinsäure basiert): Mit einer sog. Fähre (in der Regel ein nicht vermehrungsfähiges und für Menschen harmloses Virus) werden definierte Erbinformationen von Virusbestandteilen in den Körper gebracht. Diese Impfstoffe sind gegenwärtig noch aufwendig zu produzieren. (Vaxzevria von AstraZeneca von AstraZeneca basiert auf einem Schimpansen-Adenovirus; Sputnik V des Gamaleya Research Institute basiert auf zwei humanen Adenoviren, Serotyp5 und 26; Ad5-nCoV von CanSino Biologics, COVID-19 Vaccine Janssen von Johnson & Johnson basiert auf dem humanen Adenovirus-Serotyp 26).
• Ad26.COV2.S von Johnson & Johnson basiert auf dem humanen Adenovirus-Serotyp 26). Vektorimpfstoffe wurden schon für Ebola und Dengue Fieber entwickelt.
• Impfstoffe auf der Basis nachgebauter Erregerbestandteile: Einfach herzustellen, hohe Sicherheit, benötigen aber oft mehrere Zusatzstoffe.

• DNA-Impfstoffe (Nukleinsäure basiert, entspricht keinem Lebendimpfstoff): Injizierte Gene simulieren die entsprechende Infektion. Diese Impfstoffe sind relativ einfach und günstig herzustellen. Das Nebenwirkungsspektrum ist aktuell noch nicht zu bewerten.
• RNA-Impfstoffe (Nukleinsäure basiert, entspricht keinem Lebendimpfstoff): Teile der Bauanleitung (RNA) des Erregers werden beispielweise in Micro-Fetttröpfchen verpackt und in den Körper injiziert. Die RNA gibt die Information an die Zelle und wird dann schnell abgebaut. Die Zelle produziert dann Teile des Erregers, die die für eine Immunität notwendigen Abwehrreaktionen auslösen. Es erfolgt keine Veränderung des Erbguts beim Geimpften! (Comirnaty von BioNTech, COVID19 Vaccine von Moderna, CVnCoV von CureVac)
• Impfungen mit virusähnlichen Partikeln: Proteine der Erregerhülle werden biotechnologisch hergestellt und lösen bei der geimpften Person eine Immunantwort aus. Der Impfstoff enthält keine genetische Information und hat eine hohe Sicherheit. (NVX-CoV2373 von Novavax CZ AS)

Aktuell sind mehrere Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 in der Entwicklung. Sie erhalten verlässliche Kurzinformationen zu ausgewählten Impfstoffen, zu denen in Europa ein Zulassungsantrag gestellt ist und ausreichende Daten veröffentlicht sind, auf der Website des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Die Kurzinformationen beschreiben Wirkungen und Nebenwirkungen der Impfstoffe und offene Fragen. Sie werden kontinuierlich aktualisiert, sobald neue Daten vorliegen. Zusätzlich sind jeweils die aktuellen Faktenblätter zu Covid-19-Impfungen vom RKI zu empfehlen. Zusätzlich erhalten Sie die offiziellen Dokumente der Behörden beim Paul-Ehrlich-Institut (PEI) und der Europäischen Arzneimittel Agentur (EMA).

Eine Impfung gegen das neuartige Coronavirus (SARS-CoV 2) ist zu empfehlen. Es ist derzeit darauf hinzuweisen, dass zu einem möglichen Einsatz der Covid-19-Impfstoffe bei Personen mit Autoimmunerkrankungen und/oder immunmodulierenden/-supprimierenden Therapien keine Daten/Erkenntnisse aus den Zulassungsstudien vorliegen und die genannten Einschätzungen auf vereinzelte, internationale Berichte zu Covid-19 Impfstoffen bei MS-Erkrankten, dem Wissen über die Wirkmechanismen der MS-Therapien sowie die Wirksamkeit von Covid-19 unabhängigen Impfstoffen bei MS beruhen.

Weitere konkrete Daten zur Abschätzung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses der einzelnen Corona-Impfstoffe liegen uns aktuell noch nicht vor, da die Impfungen erst im Dezember 2020 mit den ersten verfügbaren Impfstoffen begonnen haben.

Wir erachten allerdings das Risiko, derzeit schwerer an Covid-19 zu erkranken und in der Folge auch eine mögliche Verschlechterung der MS zu erfahren, als sehr viel höher ein als durch eine Corona-Schutzimpfung. Es gilt, dass für eine Impfung eine MS-Therapie nicht unterbrochen werden sollte, da die Auswirkungen der Unterbrechung auf die MS höher einzuschätzen sind als eine geminderte Immunantwort durch die MS-Therapie (siehe auch „MS-Medikamente und Corona-Schutzimpfung“).

Aktuelle Erfahrungen aus Israel mit mehr als 500 MS-Patienten, die den mRNA Impfstoff von BioNtech erhalten haben, zum Teil auch schon die zweite Impfung, haben bisher keine unerwarteten Nebenwirkungen oder Aktivierung der MS gezeigt (Achiron A., Sheba Medical Center, persönliche Mitteilung). Erste Erfahrungen aus England von über 300 MS-Erkrankten, geimpft mit Impfstoff von AstraZeneca, zeigen keine besonderen Auffälligkeiten in Bezug auf die Verträglichkeit (Schmierer K., Queen Mary University of London, persönliche Mitteilung).

Wir empfehlen die Corona-Schutzimpfung für MS-Erkrankte mit allen in der EU zugelassen Covid-19-Impfstoffen unter Einhaltung der nationalen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Stehen verschiedene Impfstoffe am Impftermin zur Verfügung, raten wir derzeit, die mRNA-basierten Impfstoffe bei allen MS-Patienten zu favorisieren. Diese Einschätzung ist noch nicht durch ausreichende Daten gestützt.

Im Folgenden führen wir Informationen/Aspekte auf, die bei der individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung der Corona-Schutzimpfung berücksichtigt werden sollten.

Eine Impfantwort bei einer MS-Erkrankung wird bei:

• den mRNA basierten Corona-Impfstoffen (BioNTech und Moderna) als ausreichend eingeschätzt,
• den vektorbasierten Impfstoffen (AstraZeneca und Janssen) als etwas reduziert, aber ausreichend, eingeschätzt.

Weiterführende Infos sind unter „MS-Medikamente und Corona-Schutzimpfung“ zu finden.

Ein mögliches Schubrisiko oder eine Auswirkung auf die MS-Krankheitsaktivität wird unter:

• den mRNA basierten Corona-Impfstoffen (BioNTech und Moderna) als gering eingeschätzt.
• den vektorbasierten Impfstoffen von (AstraZeneca und Janssen) als gering eingeschätzt. 
  In sehr seltenen Fällen sind in den Zulassungsstudien des AstraZeneca-Impfstoffes bestätigte und Verdachtsfälle von Transverser Myelitis (autoimmune, akut-entzündliche Erkrankung des Rückenmarks, gegen Myelinscheiden gerichtet) aufgetreten (zwei nach der Corona-Impfung und einer in der Kontrollgruppe mit Meningokokken-Impfstoff, insg. ca. 24.000 Studienteilnehmer). Hier kann auf Basis der fehlenden Datenlage bei MS eine mögliche ungünstige Auswirkung auf die entzündliche Aktivität des Immunsystems autoimmunerkrankter Personen durch den zugrundeliegenden, nicht im Menschen vermehrungsfähigen Adenovirus nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden, wird derzeit aber als äußerst unwahrscheinlich eingeschätzt. Hier sind weitere Daten auch von Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen notwendig.

Hinweis:

• Nach Aussage des Bundesministeriums für Gesundheit gibt es wegen der Impfstoffknappheit aktuell keine freie Wahl des Impfstoffes eines bestimmten Herstellers. Allerdings soll der AstraZeneca-Impfstoff nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen nur noch bei über 60 Jährigen eingesetzt werden. In der aktuellen Coronavirus-Impfverordnung wird die Auswahl eines Impfstoffes nicht adressiert. Nach Auskunft von Jens Spahn, Bundesminister für Gesundheit, am Freitag, den 19.03.2021 obliegt dem Impfarzt zusammen mit der zu impfenden Person die Auswahl des Impfstoffes (Quelle: Bundespressekonferenz „Impfen gegen Corona“). Eine Auswahl ist unserer Einschätzung nach aus medizinischen, individuellen Gründen möglich.
• Hier finden Sie allgemeine Fragen und Antworten zur Covid-19-Impfung auf der Seite des BMGs.

Vor der Therapie:

Vor Beginn einer MS-Therapie sollte immer der Impfstatus kontrolliert und ggf. fehlende Impfungen nachgeholt werden. Zeitlich sollten die Impfungen. ca. zwei bis vier Wochen vor Beginn einer langfristigen Immuntherapie abgeschlossen sein, wenn die MS-Therapie entsprechend verschiebbar ist. Je nach Krankheitsaktivität kann individuell eine frühere Einleitung der MS-Therapie erwogen werden. Ein Herauszögern des Beginns einer MS-Therapie aufgrund einer (anstehenden) Covid-19-Impfung ist je nach Wirkstoff der MS-Therapie, der Schwere der MS-Erkrankung bzw. der MS-Krankheitsaktivität und der individuellen Risikoabschätzung einer Infektion mit SARS-CoV2 abzuwägen.

Während der Therapie:

Es liegen aktuell vereinzelt erste Daten zu Impfantworten auf die Corona-Impfung unter den verschiedenen Immuntherapien vor (s.u.). Allerdings lässt die Datenbasis derzeit nur eine erste Abschätzung weniger hochaktiver Therapien zu. Mit hoher Wahrscheinlichkeit kann dennoch der Impferfolg, aufgrund der bisherigen Erfahrungen mit anderen Impfstoffen (z.B. der Grippeimpfstoffe), auf die Corona-Impfstoffe übertragen werden. Sollte die Impfantwort als möglicherweise vermindert eingeschätzt werden, kann eine Antikörperbestimmung nach der vollständig durchgeführten Impfung erfolgen. Deren Aussagekraft ist allerdings vorsichtig zu interpretieren, da auch milde Covid-19-Verläufe bei Personen ohne entsprechende Antikörpertiter berichtet wurden. Zusätzlich ist zu erwähnen, dass die Testung aktuell nicht von den Krankenkassen übernommen wird. Es besteht generell die Möglichkeit des wiederholten Impfens, hierbei kann nach zuvor vollständig durchgeführtem Impfschema des ersten Impfstoffes, ein Impfstoffwechsel sinnvoll sein.

Im Folgenden sind alle den Verlauf beeinflussenden MS-Therapien mit den bereits vorliegenden Erfahrungen in Bezug auf Impfungen aufgeführt:

• Alemtuzumab (Lemtrada): In den ersten sechs Monaten nach einem Therapiezyklus der Therapie erfolgen noch abgeschwächte Impfantworten.
• Azathioprin (Imurek): Abgeschwächte Immunantworten in Abhängigkeit von der Dosierung.
• B-Zell depletierende Therapien (Ocrelizumab/Ocrevus, Ofatumumab/Kesimpta, Rituximab/Mabthera usw.: Erste Antikörperbestimmungen nach erfolgter Corona-Schutzimpfung bei MS-Erkrankten, die mit B-Zell depletierende Therapien behandelt wurden, zeigen, dass nach Impfungen mit dem BioNTech-Impfstoff, geimpft vier bis sechs Monate nach der letzten Infusion, nur ein 20-prozentiges Ansprechen bezüglich des Impftiters erfolgt  (Achiron A.). Wieweit der weitere Schutzmechanismus einer Impfung, die T-Lymphozyten vermittelte, ausreichend zelluläre Immunität T-Lymphozyten besteht, lässt sich noch nicht einschätzen. Empfohlen werden kann daher eine Impfung vier bis sechs Monate nach der letzten Infusion. Sollten keine ausreichenden Titer festgestellt werden, kann eine 3. Impfung überlegt werden. Für den neu zugelassenen Wirkstoff Ofatumumab, der geringer dosiert in engerem Intervall verabreicht wird, kann derzeit noch keine Empfehlung für den Zeitpunkt der Coronaschutz-Impfung gemacht werden.
• Cladribin (Mavenclad): Aufgrund des Wirkungsmechanismus ist vorübergehend, in den ersten sechs Monaten nach dem Therapiezyklus, eine verminderte Impfantwort zu erwarten. Erste Daten zeigen ein gutes Impfansprechen auf den Corona-Impfstoff von BioNTech ca. 4,5 Monate nach der letzten Tabletteneinnahme (Achiron A.). Die Impfung erfolgt am günstigsten dann, wenn sich die Lymphocytenzahl normalisiert hat, in der Regel drei Monate nach der Gabe mit sehr großen individuellen Schwankungen.
• Cortison-Therapie: Die übliche Schubtherapie beeinflusst Impfantworten. Impfungen sollten frühestens zwei Wochen, besser vier Wochen nach einer Hochdosistherapie erfolgen.
• Dimethylfumarat (Tecfidera): Keine Hinweise auf verminderten Impfschutz.
• Glatirameracetat: (Copaxone 20 und 40, Clift): Impfreaktion gegen Grippe etwas geringer, aber ausreichend; gegen Corona ähnlich erwartet.
• Immunglobuline: Immunglobuline sind körpereigene Immunfaktoren und enthalten viele Antikörper. Sie bieten daher einen gewissen Schutz gegen verschiedene Virusinfekte. Es ist aktuell nicht anzunehmen, dass die in Deutschland verwendeten Immunglobuline schon relevante Antikörper gegen SARS-CoV2 enthalten. Im Allgemeinen dürften diese Antikörper jedoch niedrigtitrig sein und den Impferfolg nicht manipulieren.
• Interferon-beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Plegridy, Rebif 22und 44): Impfungen gegen Grippevirus zeigten eine gegenüber nicht Interferon-beta Behandelten vergleichbare Impfantwort. Bzgl. der Covid-19-Impfungen gibt es vereinzelt Hinweise, dass eine Therapie mit Interferon-Präparaten keinen Einfluss auf die Impfantwort hat. Ein Therapiebeginn mit Interferonen-Präparaten sollte nicht aufgrund einer noch ausstehenden Covid-19-Impfung verschoben werden. Während der Therapie ist, wenn möglich die Impfung zeitlich jeweils an einem anderen Tag als die Interferon-Applikation zu legen.
• Mitoxantron (Novantron, Ralenova): Aufgrund des Wirkungsmechanismus ist während der Therapiezyklen eine verminderte Impfantwort zu erwarten, die auch nach Beendigung des letzten Zyklus, der langfristige Blutbildveränderungen mit sich bringt. Es sollte mindestens ein Abstand von sechs Monaten nach der letzten Gabe zur Durchführung eine Corona-Schutzimpfung eingehalten werden.
• Natalizumab (Tysabri): Impfantworten gegen Grippe waren etwas vermindert, aber ausreichend. Bzgl. der Covid-19-Impfungen gibt es vereinzelt Hinweise, dass eine Therapie mit Natalizumab keinen Einfluss auf die Impfantwort hat, so dass die regelmäßigen Infusionen mit der Corona-Schutzimpfung auch zeitnah einhergehen können.
• Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor Modulatoren (Fingolimod/Gilenya, Ozanimod/Zeposia und Siponimod/Mayzent,): Unter der Therapie mit Fingolimod ist ein reduzierter Impferfolg zu berücksichtigen. Erste Antikörperbestimmungen nach erfolgter Corona-Schutzimpfung bei MS-Erkrankten, die mit Fingolimod behandelt werden, zeigen, dass nach Impfungen mit dem BioNTech-Impfstoff nur selten Antikörperentwicklung nachweisbar war (Achiron A., Sheba Medical Center, persönliche Mitteilung). Dies berechtigt zu der Annahme, dass diese Aussagen möglicherweise auch für die anderen Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor Modulatoren übertragbar sind. Ob aber dennoch T-Lymphozyten vermittelte, ausreichend zelluläre Immunität besteht, lässt sich noch nicht einschätzen. Eine Unterbrechung einer Therapie mit Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren zur Durchführung der Corona-Schutzimpfung ist aufgrund der bekannten, ungünstigen „Rebound-Effekte“ aus unserer Sicht nicht zu empfehlen.
• Autologe Knochenmarkstransplantation (sog. Stammzelltherapie): Es sind mindestens sechs Monate Abstand zwischen Stammzelltransplantation und Impfung zu empfehlen.
• Teriflunomide (Aubagio): Unter Aubagio kann der Impferfolg bei üblichen Impfungen reduziert sein, wird aber im Allgemeinen als ausreichend angesehen. Die Impfantworten können auch noch nach Absetzen der Therapie für einige Monate vermindert sein.