DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.

Impfungen gegen Corona

Impfungen und Multiple Sklerose

Über Jahrzehnte haben Ärzte MS Erkrankte vor Impfungen gewarnt. Militante Impfgegner schüren aktuell ganz allgemein vehement nun auch die Vorbehalte gegen die Covid-19 Impfung und verunsichern durch Falschinformationen die Bevölkerung. Bitte achten Sie daher auf verlässliche Quellen, aus denen Sie ihre Informationen beziehen.

Zu Impfungen mit Tot-Impfstoffen bei MS Erkrankten wurden in den letzten Jahren viele Daten veröffentlich. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Impfung mit Tot-Impfstoff einen Schub auslösen könnte, ist demnach extrem gering (Zettl, Beiträge in der DMSG-Verbandszeitschrift aktiv!, Ausgaben 03 und 04/2020). Auch das Auftreten einer MS oder einer anderen Autoimmunerkrankung nach einer Impfung konnte durch eine umfangreiche Untersuchung nicht bestätigt werden. Impfungen mit Lebendvirus-Impfstoffen werden etwas kritischer beurteilt, da sie eine stärkere Immunreaktion hervorrufen. Dennoch besteht auch hier keine absolute Gegenanzeige. Im Einzelfall muss immer abgeschätzt werden, welches Risiko die Krankheit in sich birgt, vor der die Impfung schützen soll und welches Risiko die Impfung mit sich bringt. Wir wissen, dass nach Infekten, dass Schubrisiko erhöht ist. Im Vergleich dazu ist das Schubrisiko nach einer Impfung sehr gering. Jede Impfung ist eine Abwägung zwischen der Angst vor der Impfung und der Angst vor der Infektionskrankheit und ihren Folgen, die damit aber mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert wird.

Da die Covid-19 Infektion in zehn Prozent der Fälle einen schweren Verlauf nimmt und der Fall-Verstorbenen-Anteil in Deutschland zwischen zwei und drei Prozent liegt (vgl. Robert-Koch-Institut), empfehlen wir MS-Erkrankten nach heutigem Stand, sich und andere durch die Impfung zu schützen. Zudem können auch nach einer mild verlaufenden Infektion langanhaltende Symptome (Long Covid) auftreten, wie Geschmacksstörungen und, für MS-Erkrankte besonders beeinträchtigend, chronische Müdigkeit, Fatigue und Depressionen, vgl. Robert-Koch-Institut (RKI).

Wie entsteht Immunität bei einer Virusinfektion?

Wenn ein Krankheitserreger - in diesem Fall das SARS-Cov2-Virus - in den Körper eindringt, sucht er sich eine Wirtszelle, in der er sich vermehren kann. Hierzu benutzen alle Viren ihr Erbgut (bestehend aus RNA oder DNA), das heißt bei jedem Virusinfekt ist fremde RNA/DNA in der Zelle. Nur so kann sich das Virus vermehren. Der Körper versucht dann, das Virus durch sein Immunsystem zu eliminieren und benutzt dazu Abwehrzellen und die Bildung von Antikörpern. Nach einer abgelaufenen Infektion lassen sich in der Regel diese virusspezifischen Antikörper nachweisen und bieten zusammen mit der Immunität auf zellulärer Ebene einen Schutz vor einer erneuten Infektion. Bezüglich Covid-19 gibt es aber Hinweise, dass der von einer Infektion Genesene weiterhin Viren ausscheidet könnte und daher über die Erkrankungsphase hinaus eine Infektionsquelle sein kann. Daher gelten auch für Covid-19 Genese weiterhin die Hygienemaßnahmen.

Wie entsteht Immunität durch eine Impfung?

Eine Impfung soll den Körper vor Erkrankungen schützen, obwohl dieser noch nie mit dem Erreger der Erkrankung konfrontiert wurde. Sie ist somit eine klassische Präventionsmaßnahme. Dabei wird mechanistisch das körpereigene, adaptive Immunsystem mit einem nicht mehr krankmachenden Erreger oder eines seiner Bestandteile stimuliert. Als Folge wird ein sogenanntes Immungedächtnis aufgebaut, so dass bei einer Konfrontation mit dem eigentlichen, echten Erreger, der Körper bereits über die Werkzeuge für eine spezifische und schnelle Immunabwehr verfügt. Eine Erkrankung wird damit verhindert oder deutlich in ihrer Schwere abgeschwächt. Inwieweit auch eine geimpfte Person noch ein Infektionsrisiko darstellt, ist für das neuartige Corona-Virus noch nicht geklärt.

MS und Impfen allgemein

Eine MS stellt grundsätzlich keine Kontraindikation für Impfungen dar. Impfungen lösen keine MS aus und eine Auswirkung auf die Krankheitsaktivität ist unwahrscheinlich. Durch Impfungen vermeidbare Infektionen können einerseits schwerwiegende Erkrankungen verursachen, andererseits bei MS-Erkrankten darüber hinaus Schübe auslösen und zur Krankheitsverschlechterung beitragen. Dieses Risiko ist grundsätzlich höher einzuschätzen als potenzielle Risiken durch Impfungen. MS-Erkrankte sollten daher entsprechend den von der Ständigen Impfkommission (STIKO) des RKI empfohlenen Impfungen im Erwachsenenalter geimpft werden. Grundsätzlich sollte man sich nur impfen lassen, wenn man sich selbst wohl fühlt und nicht erste Symptome einer Erkältung bemerkt.

Für Impfungen unter MS-Therapien sind allerdings einige Hinweise zu berücksichtigen. Bei einigen Immuntherapien gibt es Hinweise auf ein vermindertes Ansprechen. Die Datenlage hierzu ist begrenzt. Grundsätzlich sind Impfungen mit Tot-Impfstoffen auch unter Therapien, die Immunzellen aus dem Körper entfernen („Zell-depletierende Therapien“) oder auf andere Art immunsuppressiv wirken möglich, das Ansprechen auf die Impfung kann unter solchen Therapien allerdings vermindert sein. Bei Lebend-Impfstoffen (wie Gelbfieber, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen) können selten verstärkte Impfreaktionen auftreten. Die Indikation sollte bei MS-Erkrankten und insbesondere unter MS-Therapien streng gestellt werden. Lebend-Impfungen unter Ocrelizumab, Alemtuzumab, Cladribin, Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Natalizumab oder Mitoxantron sind kontraindiziert. Die meisten der von der STIKO im Erwachsenenalter und für Ältere empfohlenen Impfungen sind Tot-Impfstoffe und können auch für MS-Erkrankte uneingeschränkt empfohlen werden. Vor Beginn einer MS-Therapie sollte immer der Impfstatus kontrolliert und ggf. fehlende Impfungen mit Lebend-Impfstoffen nachgeholt werden, wenn die MS-Therapie entsprechend verschiebbar ist.

Impfungen gegen Corona allgemein

Aktuell sind mehrere Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 in der Entwicklung. Sie erhalten verlässliche Kurzinformationen zu ausgewählten Impfstoffen, zu denen in Europa ein Zulassungsantrag gestellt ist und ausreichende Daten veröffentlicht sind, auf der Website des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Die Kurzinformationen beschreiben Wirkungen und Nebenwirkungen der Impfstoffe und offene Fragen. Sie werden kontinuierlich aktualisiert, sobald neue Daten vorliegen. Zusätzlich ist jeweils das aktuelle Faktenblatt zur Covid-19-Impfungen vom RKI zu empfehlen.

Aktuelle Erfahrungen aus Israel mit 500 MS Patienten, die den mRNA Impfstoff von Biontech erhalten haben, zum Teil auch schon die zweite Impfung, haben bisher keine unerwarteten Nebenwirkungen oder Aktivierung der MS gezeigt (Achiron A., Sheba Medical Center, persönliche Mitteilung).

 

Welche Arten von Impfstoff-Konzepten gibt es und wie wirken sie?

Etablierte Konzepte (sog. Tot-Impfstoffe und Lebend-Impfstoffe):

  • nicht mehr reproduktionsfähige Krankheitserreger bzw. deren Bestandteile: Lösen eine schwächere Immunantwort als Impfstoffe mit reproduktionsfähigen Krankheitserregen aus und enthalten verschiedene Zusatzstoffe (Adjuvanzien) als Hilfsstoffe (Beispiel Tetanus). Um die spezifische Immunreaktion auf den Impfstoffen zu steigern, werden in der Regel nach einem bestimmten Schema Auffrischungsimpfungen mehrmals verabreicht. Die erreichte Immunität hält meist nur über einen beschränkten Zeitraum an. (Vero von Sinopharm, CoronaVac von Sinovac)
  • geringe Menge abgeschwächter (attenuierter), aber lebendiger, d.h. vermehrungsfähiger Krankheitserreger (Beispiel Masern): Lösen eine stärkere Immunantwort aus und die erreichte Immunität hält meist lebenslang an. Selten können ähnliche Beschwerden wie bei der Krankheit selbst auftreten.

Neue Konzepte:

  • Vektorbasierte Impfstoffe (Nukleinsäure basiert): Mit einer sog. Fähre werden Virusbestandteile in den Körper gebracht. Diese Impfstoffe sind gegenwärtig noch aufwendig zu produzieren. (COVID19 Vaccine von AstraZeneca, Sputnik V des Gamaleya Research Institute, Ad5-nCoV von CanSino Biologics, Ad26.COV2.S von Johnson & Johnson)
  • Impfstoffe auf der Basis nachgebauter Erregerbestandteile: Einfach herzustellen, hohe Sicherheit, benötigen aber oft mehrere Zusatzstoffe.
  • DNA-Impfstoffe (Nukleinsäure basiert, entspricht keinem Lebendimpfstoff): Injizierte Gene simulieren die entsprechende Infektion. Diese Impfstoffe sind relativ einfach und günstig herzustellen. Das Nebenwirkungsspektrum ist aktuell noch nicht zu bewerten.
  • RNA-Impfstoffe (Nukleinsäure basiert, entspricht keinem Lebendimpfstoff): Teile der Bauanleitung (RNA) des Erregers werden beispielweise in Micro-Fetttröpfchen verpackt und in den Körper injiziert. Die RNA gibt die Information an die Zelle und wird dann schnell abgebaut. Die Zelle produziert dann Teile des Erregers, die die für eine Immunität notwendigen Abwehrreaktionen auslösen. Es erfolgt keine Veränderung des Erbguts beim Geimpften! (Comirnaty von BioNTech, COVID19 Vaccine von Moderna)
  • Impfungen mit virusähnlichen Partikeln: Proteine der Erregerhülle werden biotechnologisch hergestellt und lösen bei der geimpften Person eine Immunantwort aus. Der Impfstoff enthält keine genetische Information und hat eine hohe Sicherheit.

Zugang zur Corona-Schutzimpfung

Nach der Coronavirus-Impfverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) vom 08. Februar 2021 sind MS-Erkrankte per se für die Schutzimpfungen mit erhöhter Priorität (§ 4 Abs.1 Nr. 2 Buchstabe b) berücksichtigt – „Personen mit Immundefizienz oder HIV-Infektion, Autoimmunerkrankungen oder rheumatologische Erkrankungen“. MS-Erkrankte, die 60 Jahre und älter sind, können aufgrund des Alters (§ 4 Abs.1 Nr. 1) und unabhängig von ihrer MS-Erkrankung mit Vorlage des Personalausweises einen Termin erhalten. MS-Erkrankte unter 60 Jahren benötigen für die Terminvergabe in dieser Priorisierungsgruppe ein ärztliches Zeugnis über das Vorliegen der in § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe b der Verordnung genannten Erkrankung. Arztpraxen sind zur Ausstellung dieses ärztlichen Zeugnisses berechtigt. Sofern der MS-Erkrankte aufgrund früherer Behandlung dem Arzt unmittelbar persönlich bekannt ist, kann das ärztliche Zeugnis auch telefonisch angefordert und postalisch versandt werden. Die Vergütung der Arztpraxis ist ebenfalls in der Impfverordnung in § 9 geregelt.

In Einzelfällen kann eine vorrangige Priorisierung für MS-Erkrankte, in die Gruppe für Schutzimpfungen mit hoher Priorität (§ 3 Abs.1 Nr. 2 Buchstabe j) erfolgen. Grundsätzlich sind in dieser Priorisierungsgruppe Personen, die 70 Jahre oder älter sind bereits unabhängig einer MS-Erkrankung berücksichtigt (§ 3 Abs.1 Nr. 1). Für einen Impftermin reicht auch hier die Vorlage des Personalausweises aus. MS-Erkrankte, die jünger als 70 Jahre alt sind, können umfasst sein, wenn nach individueller ärztlicher Beurteilung aufgrund besonderer Umstände im Einzelfall ein sehr hohes oder hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Corona-Virus vorliegt. Das notwendige ärztliche Zeugnis für die Zugehörigkeit zu dieser Priorisierungsgruppe auch unter 70 Jahren kann nur von Einrichtungen ausgestellt werden, die von den obersten Landesgesundheitsbehörden oder beauftragten Stellen benannt worden sind (§ 6 Abs. 6). Vermutlich wird es dazu notwendig sein, entsprechende ärztliche Unterlagen einzureichen, die das Vorliegen der MS-Erkrankung belegen. Es ist daher zu empfehlen, über die jeweilige Landesregierung bzw. die zuständige Gesundheitsbehörde in Erfahrung zu bringen, welche Einrichtung nach der Impfverordnung für die Ausstellung derartiger ärztlicher Zeugnisse zuständig ist und welche Unterlagen einzureichen sind.

Hinweise:

  • Es kann zu Unterschieden der Priorisierungsstufen der Coronavirus-Impfverordnung und der Empfehlungen der STIKO kommen. Dies beruht darauf, dass die STIKO gesetzlich beauftragt ist Impfempfehlungen für Deutschland auf aktueller, evidenzbasierter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erarbeiten. Der Anspruch auf eine Corona-Schutzimpfung liegt allerdings in der Verantwortung des BMG, somit ist die Coronavirus-Impfverordnung des BMG die rechtliche Grundlage.

Multiple Sklerose und Corona-Schutzimpfung

Grundsätzlich ist eine Impfung gegen das neuartige Coronavirus (SARS CoV 2) zu empfehlen. Es ist derzeit darauf hinzuweisen, dass zu einem möglichen Einsatz der Covid-19-Impfstoffe bei Personen mit Autoimmunerkrankungen und/oder immunmodulierenden/-supprimierenden Therapien keine Daten/Erkenntnisse aus den Zulassungsstudien vorliegen und die genannten Einschätzungen auf dem Wissen über die Wirkmechanismen der MS-Therapien sowie die Wirksamkeit von Covid-19 unabhängigen Impfstoffen bei MS beruht.

Aktuelle Erfahrungen aus Israel mit 500 MS-Patienten, die den mRNA Impfstoff von Biontech erhalten haben, zum Teil auch schon die zweite Impfung, haben bisher keine unerwarteten Nebenwirkungen oder Aktivierung der MS gezeigt (Achiron A., Sheba Medical Center, persönliche Mitteilung).

Die fehlende Datenbasis lässt derzeit keine Empfehlung für einen bestimmten der aktuell in der EU zugelassenen Corona-Impfstoffe zu. Durch Analogieschlüsse von anderen Impfstoffen und Infektionen bei MS schätzen wir derzeit:

  1. ein mögliches Schubrisiko oder eine Auswirkung auf die MS-Krankheitsaktivität unter den mRNA basierten Corona-Impfstoffen (BioNTech und Moderna) als gering ein.
  2. für den vektorbasierten Impfstoff von Astra Zenica eine mögliche ungünstige Auswirkung auf die entzündliche Aktivität des Immunsystems autoimmunerkrankter Personen durch den zugrundliegenden, nicht im Menschen vermehrungsfähigen Adenovirus ein. Basis für diese Einschätzung sind die in den Zulassungsstudien aufgetretenen bestätigten und Verdachtsfälle von Transverser Myelitis (autoimmune, akut-entzündliche Erkrankung des Rückenmarks, gegen Myelinscheiden gerichtet).

Konkrete Daten zur Abschätzung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses der einzelnen Corona-Impfstoffe liegen uns aktuell noch nicht vor, da die Impfungen erst im Dezember 2020 mit den ersten verfügbaren Impfstoffen begonnen haben.

Wir erachten allerdings das Risiko, derzeit schwerer an Covid-19 zu erkranken und in der Folge auch eine mögliche Verschlechterung der MS zu erfahren, als sehr viel höher ein. Für eine Impfung sollte eine MS-Therapie nicht unterbrochen werden, da die Auswirkungen der Unterbrechung auf die MS höher einzuschätzen sind als eine geminderte Immunantwort durch die MS-Therapie.

Hinweis:

  • Unsere vorsichtige Einschätzung zu der Corona-Impfverordnung in der Fassung vom 8.2.2021 ist, dass aus medizinischen Gründen Abweichungen hinsichtlich der für bestimmte Altersgruppen vorrangig vorgesehenen Impfstoffe möglich sind. Dies begründet sich auf die „Soll“-Formulierung in § 2 Abs. 2.

MS-Medikamente und Corona-Schutzimpfung

Es liegen aktuell keinerlei Daten zu Impfantworten auf die Corona-Impfung unter den verschiedenen Immuntherapien vor. Dennoch kann der Impferfolg aufgrund der bisherigen Erfahrungen mit anderen Impfstoffen (z.B. der Grippeimpfstoffe) mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Corona-Impfstoffe übertragen werden. Im Folgenden sind alle MS-Medikamente mit den bereits vorliegenden Erfahrungen in Bezug auf Impfungen aufgeführt:

 

  • Interferon-beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Plegridy, Rebif 22und 44): Impfungen gegen Grippevirus zeigten eine gegenüber nicht Interferon-beta Behandelten vergleichbare Impfantwort. Eine Impfung sollte ggf. ca. zwei bis vier Wochen vor Therapiebeginn erfolgen. Während der Therapie ist, wenn möglich die Impfung zeitlich jeweils an einem anderen Tag als die Interferon-Applikation zu legen.
  • Glatirameracetat: (Copaxone 20 und 40, Clift): Impfreaktion gegen Grippe etwas geringer, aber ausreichend.
  • Natalizumab (Tysabri): Impfantworten gegen Grippe waren etwas vermindert, aber ausreichend.
  • Dimethylfumarat (Tecfidera): Keine Hinweise auf verminderten Impfschutz.
  • Teriflunomide (Aubagio): Unter Aubagio kann der Impferfolg bei üblichen Impfungen reduziert sein, wird aber im Allgemeinen als ausreichend angesehen. Die Impfantworten können auch noch nach Absetzen der Therapie für einige Monate vermindert sein. Eine Antikörperbestimmung nach der Impfung kann man empfehlen, deren Aussagekraft ist aber vorsichtig zu interpretieren.
  • Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor Modulatoren (Fingolimod/Gilenya, Ozanimod/Zeposia und Siponimod/Mayzent,): Unter der Therapie mit Fingolimod ist ein evtl. reduzierter Impferfolg zu berücksichtigen. Ggf. sollten nach der Impfung die Antikörper im Serum bestimmt werden und es besteht die Möglichkeit des wiederholten Impfens.
  • Alemtuzumab (Lemtrada): In den ersten sechs Monaten nach einem Therapiezyklus der Therapie erfolgen noch abgeschwächte Impfantworten.
  • Azathioprin (Imurek): Abgeschwächte Immunantworten in Abhängigkeit von der Dosierung
  • Cladribin (Mavenclad): Es liegen noch keine Daten zu Impfstudien vor. Aufgrund des Wirkungsmechanismus ist aber zumindest vorübergehend, in den ersten sechs Monaten nach dem Therapiezyklus, eine verminderte Impfantwort zu erwarten.
  • Mitoxantron (Novantron, Ralenova): Aufgrund des Wirkungsmechanismus ist während der Therapiezyklen eine verminderte Impfantwort zu erwarten, die auch nach Beendigung des letzten Zyklus, der langfristige Blutbildveränderungen mit sich bringt, zu erwarten.
  • Autologe Knochenmarkstransplantation (sog. Stammzelltherapie): Es sind mindestens sechs Monate Abstand zwischen Stammzelltransplantation und Impfung zu empfehlen.
  • B-Zell depletierende Therapien (Ocrelizumab/Ocrevus, Ofatumumab/Kesimpta, Rituximab/Mabthera usw.: Für Ocrelizumab wurde rezent gezeigt (Veloce Studie, Neurology 2020) dass bei einem Impfabstand von vier Monaten etwas niedrigere aber ausreichende Titer erzielt wurden.
  • Immunglobuline: Immunglobuline sind körpereigene Immunfaktoren und enthalten viele Antikörper. Sie bieten daher einen gewissen Schutz gegen verschiedene Virusinfekte. Es ist aktuell nicht anzunehmen, dass die in Deutschland verwendeten Immunglobuline schon relevante Antikörper gegen SARS-CoV2 enthalten. Im Allgemeinen dürften diese Antikörper jedoch niedrigtitrig sein und den Impferfolg nicht manipulieren.
  • Cortison-Therapie: Die übliche Schubtherapie beeinflusst Impfantworten. Impfungen sollten frühestens zwei Wochen, besser vier Wochen nach einer Hochdosistherapie erfolgen.

 

 

 

Autoren


Literatur

A large case-control study on vaccination as risk factor of multiple sclerosis. Hapfelmeier A, Gasperi C, Donnachie E and Hemmer B, Neurology, 2019 July 30, DOI: 10.1212/WNL.0000000000008012.

Effects of MS disease-modifying therapies on responses to vaccinations: A review. Ciotti JR, Valtcheva MV, Cross AH.Mult Scler Relat Disord. 2020 Oct;45:102439. doi: 10.1016/j.msard.2020.102439

Effect of ocrelizumab on vaccine responses in patients with multiple sclerosis: The VELOCE study. Bar-Or A, Calkwood JC, Chognot C, Evershed J, Fox EJ, Herman A, Manfrini M, McNamara J, Robertson DS, Stokmaier D, Wendt JK, Winthrop KL, Traboulsee A., Neurology, 2020 Oct 6;95(14):e1999-e2008. doi: 10.1212/WNL.0000000000010380

Randomized trial of vaccination in fingolimod-treated patients with multiple sclerosis. Kappos L, Mehling M, Arroyo R, Izquierdo G, Selmaj K, Curovic-Perisic V, Keil A, Bijarnia M, Singh A, von Rosenstiel P., Neurology, 2015 Mar 3;84(9):872-9. doi: 10.1212/WNL.0000000000001302

PM des KKNMS zu Impfungen bei Multipler Sklerose, Dezember 2020

Neurological immunotherapy in the era of COVID-19 — looking for consensus in the literature
Korsukewitz C, Reddel SW, Bar-Or A, Wiendl H, Nat Rev Neurol, 2020 16, 493–505,
doi.org/10.1038/s41582-020-0385-8

Letzte Aktualisierung: 24.02.2021 14:34