DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.
Impfungen / Nutzen und Risiko

Impfungen und Multiple Sklerose

14.11.2006 – Es ist Grippezeit und bei vielen MS-Erkrankten tritt die Frage nach der Möglichkeit einer Impfung auf. Auf diese Frage und noch viele andere mehr rund um das Thema Impfen gibt ein Expertenartikel Auskunft

 

Soll man sich impfen lassen, wenn man an Multipler Sklerose erkrankt ist? Welche Impfungen sind sinnvoll und auf welche sollte man eher verzichten? Auf diese Fragen gibt der folgende Artikel von Priv. Doz. Dr. med. Klaus-Peter Wandinger (Mitglied des Ärztlichen Beirates der DMSG, Bundesverband e.V.) von der Charité in Berlin Auskunft.

Impfungen und Multiple Sklerose

Obgleich die Ursache der Multiplen Sklerose (MS) unbekannt ist legen die Daten zur Häufigkeit und Verteilung der Erkrankung nahe, dass zur Entstehung sowohl erbliche Faktoren, d.h. Gene, als auch Umwelteinflüsse, und hier am ehesten Krankheitserreger, beitragen. Argumente für eine Rolle von Umweltfaktoren liefern vor allem die Ergebnisse der Migrationsstudien, die einen Einfluss der Umgebung auf das Erkrankungsrisiko innerhalb der ersten 15. Lebensjahre nahe legen. Diese Beobachtungen können dahingehend interpretiert werden, dass die Auseinandersetzung des Immunsystems mit bestimmten Umwelteinflüssen vor Erreichen des 15. Lebensjahres das Risiko, später an MS zu erkranken, bestimmen. Eindeutig erwiesen ist auch die Auswirkung von Infektion auf die Krankheitsaktivität bei der MS.

So konnte in unterschiedlichen Untersuchungen mehrfach gezeigt werden, dass das Risiko, einen erneuten Krankheitsschub zu erleiden, in einem Risikozeitraum 2 Wochen vor bis 5 Wochen nach einer Infektion dreifach erhöht ist. In einer aktuellen Arbeit, die von Correale und Mitarbeitern im Juli 2006 in der Zeitschrift Neurology veröffentlicht wurde, konnte erneut nachgewiesen werden, dass im Rahmen von Infekten der oberen Luftwege, von Harnwegsinfektionen sowie Infekten des Magen-Darmtraktes ein signifikant höheres Schubrisiko bestand. Die Autoren zeigten zudem, dass auch bei der kernspintomographischen Untersuchung des Zentralnervensystems durchschnittlich 2 Wochen nach Beginn des Infektes vermehrt Krankheitsaktivität im Sinne Kontrastmittel anreichernder Läsionen nachweisbar war. Schließlich konnte in immunologischen Begleituntersuchungen in dieser Studie gezeigt werden, dass autoreaktive T-Lymphozyten, d.h. Immunzellen, die gegen Bestandteile der Markscheiden der Nervenzellen gerichtet sind, im zeitlichen Zusammenhang mit Infektionen verstärkt aktivierbar waren.
Eine mögliche Erklärung für diese Beobachtung wäre einerseits eine versehentliche direkte Aktivierung autoreaktiver Immunzellen aufgrund einer Ähnlichkeit von Bestandteilen des Erregers mit körpereigenen Strukturen (so genanntes molekulare Mimicry). Andererseits wäre auch denkbar, dass im Rahmen der Infektabwehr das Immunsystem insgesamt oder an Schlüsselpositionen, z.B. den Halslymphknoten, in Alarmbereitschaft versetzt wird und in diesem entzündlichen Milieu quasi als Nebenwirkung auch potentiell gefährliche Lymphozyten aktiviert werden (Bystander Aktivierung).

Schutzimpfungen gehören zu den wirksamsten und wichtigsten Maßnahmen der vorbeugenden Medizin. Nach der Grundimmunisierung, die in der Regel im Säuglings- und Kleinkindalter erfolgt, wird ggf. durch regelmäßige Auffrischimpfungen sichergestellt, dass der Impfschutz bis zum Lebensende erhalten bleibt. In den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut wird zwischen Standardimpfungen, die für alle Personen gelten, und Indikationsimpfungen für besondere Risikogruppen (z.B. besondere Gefährdung durch den Beruf, Reiseimpfungen, etc.) unterschieden. Auf Grund des eingangs erwähnten Einflusses von Infektionen auf die Krankheitsaktivität entsteht bei der MS immer wieder Verunsicherung darüber, ob auch Impfungen Krankheitsschübe hervorrufen können oder sogar zur Entstehung einer MS beitragen. Schließlich werden bei der aktiven Schutzimpfung entweder abgeschwächte aber vermehrungsfähige (Lebendimpfstoffe), oder inaktivierte Krankheitserreger bzw. deren Bestandteile (Totimpfstoffe bzw. Toxoide) verabreicht, um eine spezifische Immunität gegen die Infektionserreger hervorzurufen.

Als allgemeine Regel lässt sich auf Grund der gegenwärtigen Datenlage festhalten, dass Impfungen mit Totimpfstoffen und Toxoiden bei der MS bedenkenlos eingesetzt werden können, während Lebendimpfstoffe vermieden werden sollten. Einen aktuellen Überblick über die Charakteristika der gängigen Impfungen gibt die folgende Tabelle:

Lebendimpfstoffe Totimpfstoffe/Toxoide
Masern, Mumps, Röteln Tetanus, Diphtherie
Polio (Sabin) Influenza, Polio (Salk)
Typhus (oral) Hepatitis A und B
Gelbfieber Typhus (sc/im), Tollwut
Tuberkulose (BCG) Haemophilus influenzae
Cholera (oral) Pneumokokken
 Meningokokken 
• NICHT ANGEZEIGT BEI MS • MÖGLICH BEI MS
 • BEI IMMUNSUPPRESSION
KONTRAINDIZIERT 
• BEI IMMUNSUPPRESSION
TITERKONTROLLE

Wie aus der Auflistung ersichtlich wird stellt hier eigentlich nur die Gelbfieberimpfung ein Problem dar. Hierbei handelt es sich um eine Indikationsimpfung mit einem Lebendimpfstoff, die bei Reisen in bestimmte als Infektionsgebiete geltende Regionen Afrikas und Südamerikas empfohlen werden. Einige Länder, z.B. zahlreiche asiatische, aber auch europäische, verlangen zudem die Impfung bei der Einreise aus Infektionsgebieten, um die Einschleppung in ihr Land zu verhindern. Tatsächlich liegen dem Robert-Koch Institut Meldungen über Schübe nach Verabreichung dieser Lebendimpfung bei MS-Patienten vor, so dass hier eine sorgfältige Risikoabwägung vorgenommen werden muss. Sollte eine Gelbfieberimpfung jedoch, z.B. aus beruflichen Gründen, unabweisbar sein, so empfiehlt es sich, die Impfung mindestens 2 Monate vor der Abreise durchführen zu lassen, um einen möglichen Schub noch zuhause behandeln zu können. Nach erfolgter Gelbfieberimpfung besteht ein Impfschutz für die nächsten 10 Jahre.

Interessanterweise wird bestimmten Impfungen aber sogar ein positiver Effekt auf den Krankheitsverlauf bei der MS zugeschrieben.
Die Grippeschutzimpfung (Influenzaimpfung) zählt nach den Empfehlungen der STIKO zu den Indikationsimpfungen, die für alle chronisch-kranken Patienten empfohlen wird. Zudem stellt die Grippe bei der MS eine wichtige Infektionskrankheit in Bezug auf eine mögliche Schubauslösung dar. Eine folgerichtige Strategie in der Vorbeugung von MS-Schüben ist daher, durch Schutzimpfungen das Risiko zu minimieren, an Infektionserkrankungen zu erkranken, in deren Rahmen ein Schub getriggert werden könnte. In mehreren Studien konnte die gute Verträglichkeit einer Grippeschutzimpfung bei MS-Patienten eindeutig belegt werden. Aus diesen Gründen wird die Grippeschutzimpfung heutzutage MS-Patienten ausdrücklich auch im Sinne einer vorbeugenden Maßnahme gegen mögliche Schübe empfohlen.

Von besonderer Bedeutung sind auch die unlängst veröffentlichte Beobachtungen aus der Arbeitsgruppe von Hernán und Mitarbeitern, die sogar einen schützenden Effekt einer Impfung auf die Entstehung der MS nahe legen. Die Autoren werteten 9 epidemiologische Studien aus 6 Ländern aus, die zwischen den Jahren 1968 bis 2004 zum Thema Tetanusimpfung (Wundstarrkrampf) und MS publiziert worden waren. Als Ergebnis zeigte sich, dass bei Personen, die gegen Tetanus geimpft sind, ein um 30% niedrigeres Risiko besteht, an einer MS zu erkranken als bei ungeimpften Personen. Obgleich bislang ungeklärt ist, wodurch eine Tetanusimpfung das Entstehungsrisiko einer MS reduziert und wie lange dieser Schutz anhält, so darf man dennoch annehmen, dass im Rahmen der Impfantwort Faktoren der spezifischen oder angeborenen Immunität beeinflusst werden. Im Falle der Auseinandersetzung mit dem Tetanusimpfstoff werden aber offensichtlich Mechanismen angeregt, die einen schützenden Effekt auf die spätere Entwicklung einer MS haben. Die genauere Charakterisierung dieser protektiven Einflüsse ist eine wichtige Aufgabe der MS-Forschung und kann zu einem besseren Verständnis der Erkrankung beitragen und möglicherweise auch neue therapeutische Ansätze aufzeigen.

Im Folgenden sollen noch einige konkrete Aspekte zur Durchführung von Impfungen bei der MS dargestellt werden. Eine besondere Situation ergibt sich bei Patienten mit immunsuppressiver Therapie (Azathioprin, Mitoxantron, Natalizumab). Einerseits stellt sich hier die Frage nach der Sicherheit der Impfung für die Patienten, andererseits nach der Wirksamkeit der Vakzinierung bei gleichzeitiger Immunsuppression. Eine Impfung mit Lebendimpfstoffen unter immunsuppressiver Medikation ist auf Grund der möglichen Gefährdung durch die verminderte Immunabwehr der Patienten sicher kontraindiziert. Totimpfstoffe können auch während einer immunsuppressiven Behandlung verabreicht werden, wobei zur Kontrolle des Impferfolges eine Titerkontrolle empfohlen wird.

Um die Erfolgsrate der Impfungen zu steigern ist es ratsam, eine Therapie mit Azathioprin 4 Wochen vor bis 4 Wochen nach erfolgter Impfung zu pausieren. Im Rahmen einer Mitoxantrontherapie sollte der Impfzeitpunkt in die Mitte zweier Behandlungszyklen gelegt werden. Ein ähnliches Vorgehen scheint auch für Patienten unter Therapie mit Natalizumab sinnvoll. Obgleich zu Impfungen unter immunmodulatorischer Therapie mit Interferonen oder Glatirameracetat keine systematischen Daten existieren werden diese nach Expertenmeinung als unbedenklich und wirksam eingeschätzt, so dass hier keine besonderen Einschränkungen gelten. Nach einem akuten Schub, insbesondere wenn er mit Cortison behandelt wurde, ist ein Sicherheitsabstand von mindestens 3 Monaten bis zur nächsten Impfung ratsam.

Bei Patienten, die in Gebieten wohnen, in denen mit Frühsommer-Meningoencephalitis Virus verseuchte Zecken vorkommen, stellt sich die Frage nach einer Schutzimpfung gegen FSME. Bei der FSME-Impfung handelt es sich um einen Totimpfstoff, so daß eine Anwendung bei der MS prinzipiell möglich ist. Allerdings sollte auf Grund der generell möglichen Nebenwirkungen auf das Zentralnervensystem, wie Entzündungen des Gehirns und der Hirnhäute (Meningoenzephalitis), die Indikation bei MS-Patienten ebenso wie bei Gesunden sehr streng gestellt werden.

Fazit:

Während Infektionen eindeutige Auslöser von Schüben bei der MS darstellen, werden Impfungen mit Totimpfstoffen oder Toxoiden als sicher eingestuft und es gelten bei MS-Patienten die gleichen Indikationsstellungen wie bei Gesunden. Bei Patienten mit immunsupressiver Therapie empfiehlt sich eine Titerbestimmung zur Kontrolle des Impferfolges. Auf Grund fehlender Daten sind Impfungen mit Lebendimpfstoffen bei MS-Patienten nicht empfehlenswert und bei immunsuppressiver Therapie (Azathioprin, Mitoxantron, Natalizumab) in jedem Falle kontraindiziert. Als vorbeugende Maßnahme wird in den Herbstmonaten eine Grippeschutzimpfung empfohlen und sollte insbesondere bei MS-Patienten durchgeführt werden, bei denen virale Infekte den Schüben reproduzierbar vorangehen.

Autor:

Priv. Doz. Dr. Klaus-Peter Wandinger
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Neurologie
AG Klinische Neuroimmunologie

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- 14.11.2006