DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.

Internationales Forum aktualisiert die Diagnosekriterien für Multiple Sklerose

16.12.2005 - Die Diagnose von MS kann nun noch schneller und sicherer erfolgen

Unter Verwendung neuer Ergebnisse aus Forschung und Medizin konnte ein Internationales Forum von MS-Experten die Kriterien, die zur Diagnose einer Multiplen Sklerose führen, aktualisieren. Dieses wird die Diagnose beschleunigen ohne die Präzision derselben zu beeinträchtigen.

Das Internationale „MS-Diagnose-Forum“, das von der Amerikanischen MS-Gesellschaft mit zusätzlicher finanzieller Unterstützung der MSIF (Multiple Sclerosis International Federation, der Internationalen MS-Gesellschaft) organisiert und unterstützt wird hatte bereits im Jahr 2001 neue diagnostische Kriterien für MS entwickelt, die seit diesem Zeitpunkt umfangreich überprüft worden sind. Nun sind diese Kriterien anhand neuer Daten übereinstimmend durch das Forum, das unter dem Vorsitz von Dr. Chris Poolman von der Freien Universität Amsterdam arbeitet, aktualisiert worden.

Die hier nachzulesenden Kommentare und Tabellen beschreiben die ursprünglichen McDonalds–Kriterien sowie die aktuellen Revisionen aus dem Jahr 2005. Die Originalarbeit ist in der Ausgabe 10, November 2005 der Zeitschrift Annals of Neurology erschienen.

Es ist schon immer schwierig gewesen genau festzustellen, ob ein Mensch mit neurologischen Symptomen Multiple Sklerose hat. Die Erkrankung ist schwer einschätzbar und es gibt keinen Test, der allein diese Diagnose stellen kann. Traditionell beinhaltete der Diagnose-Prozess Aussagen aus der Krankengeschichte des Patienten, der klinischen Untersuchung und einer Reihe von Laboruntersuchungen. All das wird berücksichtigt um andere mögliche Ursachen für die Symptome auszuschließen und Daten zu sammeln, die für die Diagnose „MS“ sprechen. Darüber hinaus sind MRT-Studien (Magnetresonanztomographie) seit dem Jahr 2001, wo sie erstmalig in die Kriterien einbezogen wurden für die MS-Diagnose immer wichtiger geworden.

Die McDonalds–Kriterien zur Diagnose der MS sind seit ihrer erstmaligen Publikation (2001) weltweit verwendet, diskutiert und getestet worden. Daraus ergab sich eine Fülle von Veröffentlichungen zu diesem Thema. Im März 2005 traf sich das Internationale Forum in Amsterdam, um diese Informationen auszuwerten und die Original-McDonalds-Kriterien zu aktualisieren. Diese Aktualisierung, bezeichnet als „Diagnostische Kriterien für MS nach McDonald – Revision 2005“ wird die Feststellung einer MS-Diagnose sicherer und schneller machen.

„Ein Schlüsselziel ist es, die Diagnose der MS zu beschleunigen, ohne ihre Genauigkeit einzuschränken“ sagte Dr. John R. Richert, der Vizepräsident des Forschungs- und Klinikprogramms der Nationalen MS-Gesellschaft der USA – und: Diese aktualisierten Kriterien lasen uns hoffen, dieses Ziel zu erreichen.“

Hier einige Aussagen zur Revision 2005:

Was hat sich nicht verändert?

1. Der Kern einer MS-Diagnose ist der objektive Nachweis (z.B. durch eine ärztliche Untersuchung) der räumlichen und zeitlichen Verteilung (Dissemination) von Erkrankungszeichen und Symptomen. Dieser Grundsatz ist Mittelpunkt des Diagnoseprozesses und bleibt auch in der Revision 2005 erhalten.

2. Die Tatsache, dass kein einzelner Test allein dazu fähig ist, entsprechende Informationen zur Bestätigung der MS-Diagnose zu liefern bleibt bestehen. Das bedeutet, dass unterstützende und bestätigende (Labor-) Untersuchungen wie Analyse der Läsionen im MRT, Untersuchung der Cerebrospinalflüssigkeit (Liquor; Rückenmarksflüssigkeit) und manchmal auch der evozierten Potentiale immer noch wichtig sind um eine MS-Diagnose zu festigen.

3. Es steht fest, dass eine solide Diagnose auch im klinischen Bereich allein erstellt werden kann. Paraklinische und Laboruntersuchungen können diese beschleunigen. Dies ist besonders in geographischen Regionen wichtig, wo letztere nicht oder nicht in der nötigen standardisierten Form gemacht werden können.

4. Es darf für die Ergebnisse der Untersuchungen keine andere Erklärung geben als MS – mögliche abweichende Diagnosen müssen ausgeschlossen sein.

Was hat sich verändert?

1. In den Original-McDonald-Kriterien gab es spezifische Richtlinien für die Verwendung des MRT zur Demonstration der zeitlichen Dissemination (d.h. das Auftreten neuer Läsionen im Gehirn oder Rückenmark in zeitlichem Abstand) der Erkrankung. Dies zielte vorrangig auf Kontrastmittel anreichernde Läsionen und war schwieriger anwendbar bei nicht anreichernden T2-Läsionen. Im Ergebnis der in den letzten Jahren gesammelten Daten kann nun nach der Revision 2005 wie folgt verfahren werden: Ein MRT-Befund, der im Vergleich mit einer Referenzaufnahme die wenigstens 30 Tage nach dem Auftreten des ersten klinischen Ereignisses (Symptoms) gemacht wurde, eine neue T2-Läsion zeigt, kann nun bereits zur Demonstration der zeitlichen Dissemination verwendet werden (siehe Tabelle 1).

2. In den Original-McDonald-Kriterien waren spezifische Richtlinien dafür angegeben, wie MRT anzuwenden ist um MS-typische Abweichungen hinsichtlich einer räumliche Dissemination aufzuzeigen. Dieses war auf Hirn-MRT und Hirnläsionen bezogen; genauso brauchbar können aber auch Rückenmarksläsionen sein. Die Revision 2005 führt nun aus, wie Rückenmarksläsionen noch spezifischer zur Feststellung MS-typischer Abweichungen in MRT-Bildern beitragen können (siehe Tabelle 2).

3. Die Original-McDonald-Kriterien wiesen auf die Schwierigkeit der Diagnose einer Primär Progressiven MS (PPMS) hin und forderten dazu den Nachweis abweichender Ergebnisse in der Liquoruntersuchung. Die seitdem gesammelten Daten weisen darauf hin, dass ein beträchtlicher Teil der Patienten mit sicherer PPMS normale Liquorwerte haben können. Die Revision 2005 macht darauf aufmerksam, dass abweichende Liquorbefunde für die Diagnose zwar nützlich, jedoch bei entsprechenden MRT-Aussagen in Gehirn und Rückenmark nicht für eine endgültige Diagnose notwendig sind (Tabelle 3).

Schlussfolgerungen

Die "Revision 2005" der McDonald-Kriterien für Multiple Sklerose beschleunigt die Diagnose und macht sie sicherer (Tabelle 4). Wie auch die Originalkriterien sind nun weitere Studien notwendig und es wird erwartet, dass neue Ergebnisse zukünftig weitere Verbesserungen ergeben werden. Die Revision 2005 unterstreicht die Bedeutung objektiver klinischer, bildgebender und Labor-Untersuchungen und betont, dass die Diagnose MS immer noch ein subjektiver Prozess ist. Die Diagnose sollte am besten durch einen MS-Experten gestellt werden, der die Erkrankung kennt und der sowohl bildgebende als auch Laboruntersuchungen in Kombination mit den klinischen Ergebnissen sachgerecht interpretieren kann.

Tabelle 1: MRT-Kriterien zur Demonstration der zeitlichen Dissemination von Läsionen

 Original McDonald
Kriterien 
Revision 2005
1. Wenn eine erste Aufnahme drei Monate oder mehr nach Beginn des klinischen Ereignisses gemacht wird ist das Vorhandensein einer Gadolinium-anreichernden Läsion ausreichend um zeitliche Dissemination zu demonstrieren; vorausgesetzt, sie befindet sich nicht an der Stelle, die mit dem ersten klinischen Ereignis verbunden ist. Wenn es zu diesem zeitpunkt keine anreichernde Läsion gibt ist eine Folgeaufnahme (Empfehlung: nach weiteren drei Monaten)notwendig. Eine neue T2- oder Gadolinium-anreichernde Läsion zu diesem Zeitpunkt erfüllt dann das Kriterium der zeitlichen Dissemination 2. Wenn die erste Aufnahme in einem kürzeren Zeitraum als drei Monate nach dem Auftreten des ersten klinischen Ereignisses gemacht wurde ist eine zweite Aufnahme drei Monate nach dem Ereignis oder später ausreichend für den Nachweis einer zeitlichen Dissemination, wenn eine neue Gadolinium-anreichernde Läsion abgebildet ist. Ist dies nicht der Fall, ist eine weitere Aufnahme notwendig, die nicht kürzer als drei Monate nach der ersten gemacht werden sollte. Wenn diese eine neue T2-Läsion oder eine anreichernde Läsion zeigt, ist dieses für den Nachweis ausreichend.
 
1. Es gibt zwei Wege, zeitliche Dissemination durch Bildgebung darzustellen: a) Feststellung von Gadoliniumanreicherung wenigstens drei Monate nach Beginn des ersten klinischen Ereignisses an einer anderen als der dem ersten klinischen Ereignis entsprechenden Stelleb) Feststellung einer NEUEN T2-Läsion zu irgendeiner Zeit verglichen mit einer Referenzaufnahme, die mindestens 30 Tage nach Beginn des ersten klinischen Ereignisses gemacht wurde
 

Tabelle 2: MRT-Kriterien zur Demonstration von abweichenden Hirnbefunden und der räumlichen Dissemination

 Original McDonald
Kriterien 
Revision 2005
 Drei der vier folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:1. Eine Gadolinium-anreichernde Läsion oder neun T2 hyperintense Läsionen wenn es keine Gadolinium-anreichernde Läsion gibt2. Mindestens eine infratentorielle (den Hirnstamm und das Kleinhirn betreffende)Läsion3. Mindestens eine juxtacorticale (in der Nähe der Hirnrinde gelegene) Läsion4. Mindestens drei periventrikuläre (um die Ventrikel, das sind Nervenwasser enthaltende Räume gelegene) Läsionen   Drei der vier folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:1. Eine Gadolinium-anreichernde Läsion oder neun T2 hyperintense Läsionen wenn es keine Gadolinium-anreichernde Läsion gibt2. Mindestens eine infratentorielle (den Hirnstamm und das Kleinhirn betreffende) Läsion3. Mindestens eine juxtacorticale (in der Nähe der Hirnrinde gelegene) Läsion4. Mindestens drei periventrikuläre (um die Ventrikel, das sind Nervenwasser enthaltende Räume gelegene) Läsionen 
 ANMERKUNG:Eine Rückenmarksläsion kann eine Hirnläsion ersetzen   ANMERKUNG:Eine Rückenmarksläsion kann als gleichwertig zu einer infratentoriellen Hirnläsion betrachtet werden; eine anreichernde Rückenmarksläsion kann als gleichwertig zu einer anreichernden Hirnläsion betrachtet werden - und individuelle Rückenmarksläsionen können zusammen mit Hirnläsionen zum Erreichen der erforderlichen Anzahl T2-Läsionen beitragen 

Tabelle 3: Diagnose einer Primär progredienten MS

 Original McDonald
Kriterien 
Revision 2005
 1. Positiver Liquorbefund 

UND

2. Räumliche Dissemination, nachgewiesen im MRT durch neun oder mehr T2-Hirnläsionen

oder zwei oder mehr Rückenmarksläsionen

oder vier bis acht Hirnläsionen und eine Rückenmarksläsion

oder positive VEP (Visuell evozierte Potentiale) mit vier bis acht MRT-Läsionen

oder positive VEP mit weniger als vier Hirnläsionen plus einer Rückenmarksläsion

UND

3. zeitliche Dissemination, nachgewiesen im MRT

oder kontinuierliche Progression über ein Jahr

 1. Ein Jahr Krankheitsprogression (retrospektiv oder prospektiv festgestellt)2. PLUS zwei der folgenden drei Kriterien:a) Positives Hirn-MRT (neun T2-Läsionen oder vier oder mehr T2-Läsionen mit positivem VEPb) Positiver Rückenmarksbefund im MRT (zwei herdförmige T2-Läsionen)c) Positiver Liquorbefund (oligoklonale Banden nachgewiesen und/oder erhöhter IgG Index) 

Tabelle 4: Revision 2005 der McDonald-Kriterien zur Diagnose von Multipler Skleose

Klinisches Erscheinungsbild Notwendige zusätzliche Daten, die für die MS-Diagnose benötigt werden
Zwei oder mehr Schübe; objektiver Nachweis von zwei oder mehr Läsionen keine
Zwei oder mehr Schübe; oblektiver klinischer Nachweis einer Läsion   Räumliche Dissemination, nachgewiesen durch:» MRTODER
» zwei oder mehr MS-typische Läsionen plus positiver LiquorbefundODER
» Abwarten eines weiteren klinischen Schubes, der eine weitere Lokalisierung betrifft 
Ein Schub; objektiver klinischer Nachweis von zwei oder mehr Läsionen   Zeitliche Dissemination, nachgewiesen durch:» MRTODER
» einen zweiten klinischen Schub 
Ein Schub; objektiver klinischer Nachweis von einer Läsion (monosymptomatisches Ereignis; Klinisch isoliertes Syndrom)   Räumliche Dissemination, nachgewiesen durch:» MRTODER
» zwei oder mehr MS-typische Läsionen im MRT plus positiver Liquorbefund 

UND

Zeitliche Dissemination, nachgewiesen durch:

» MRT

ODER
» einen zweiten klinischen Schub

Neurologische Progression, die auf eine MS hinweist   Ein Jahr Krankheitsprogression (retrospektiv oder prospektiv festgestellt) 

UND

Zwei von drei der folgenden Kriterien:

a) Positives Hirn-MRT (Neun T2-Läsionen oder vier oder mehr T2-Läsionen mit positiven VEP

b) Positives Rückenmarks-MRT (zwei oder mehr herdförmige T2-Läsionen

c) Positiver Liquorbefund

Quelle:

Research/Clinical update
National MS Society
New York
10. November 2005

Redaktion:

DMSG, Bundesverband e.V.
16. Dezember 2005

- 13.10.2008