DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.

Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG) im Ärztlichen Beirat des DMSG Bundesverbandes gibt Empfehlungen zur Symptomatischen Therapie

Seit 1999 bewähren sich bereits die Konsensusempfehlungen der MSTK-Gruppe zur Immunmodulatorischen Stufentherapie – nun gibt es auch Konsensusempfehlungen für die Behandlung der MS-Symptome, die Sie im Originaltext bei uns abrufen können.

Ein weiterer Meilenstein in der Leitlinienerstellung zur Behandlung der Multiplen Sklerose ist geschafft!

In den vergangenen Jahren sind die Konsensusempfehlungen zur Immunmodulatorischen Stufentherapie, die die MS Therapie Konsensusgruppe der deutschsprachigen MS-Gesellschaften unter Federführung des Ärztlichen Beirates des DMSG Bundesverbandes 1999 erarbeitet hatte und die inzwischen bereits zweimal (2001 und 2002) aktualisiert worden sind, zu einem wichtigen Standard in der Behandlung der Multiplen Sklerose geworden. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat sie als Behandlungs-Leitlinien anerkannt und inzwischen wurden sie auch europaweit durch die Ärztlichen Beiräte der europäischen MS-Gesellschaften beraten, in der internationalen Fachpresse veröffentlicht und sind auf dem besten Wege, ein Dokument zu werden, mit dem eine einheitliche Behandlung aller MS-Erkrankten in Europa eingefordert werden kann.

Neben einer adäquaten Immunmodulation bzw. Immunsuppression bildet aber auch die Behandlung der zahlreichen Krankheitssymptome der Multiplen Sklerose eine zweite, ganz wesentliche Säule der Therapie. Die Literatur zu Behandlungsmöglichkeiten der unterschiedlichen MS-Symptome ist außerordentlich umfangreich und entsprechend unübersichtlich. Dazu kommt, dass in vielen Bereichen kontrollierte Studien fehlen.

Aus diesem Grund hat es sich der Ärztliche Beirat des DMSG Bundesverbandes zur Aufgabe gemacht, nach der inzwischen bewährten Methodik Empfehlungen und Leitlinien für die symptomatische Therapie der MS zu formulieren. Diese umfangreichen Darlegungen wurden nun in der Augustausgabe der Zeitschrift „Der Nervenarzt“ als Beilage veröffentlicht und können fortan als Entscheidungshilfe für alle Ärzte, die Symptome der MS behandeln, dienen. Die Konsensusempfehlungen zur symptomatischen Therapie der MS stellen einen weiteren Meilenstein auf dem Weg zu einer effektiven leitliniengestützten Behandlung MS-Erkrankter dar.

Das nun vorliegende Konsensuspapier enthält Empfehlungen zur Behandlung von
- Störungen der Motorik und Koordination (Spastik, Muskelschwäche, Ataxie, Tremor),
- Störungen im Bereich der Hirnnerven (Augenbewegungsstörungen, Sprech- und Schluckstörungen,
- vegetativen Funktionsstörungen (Blasen- und Darmstörungen, Störungen der Sexualität),
- neuropsychologischen Symptomen (kognitive Defizite, Fatigue, Depressionen),
- Schmerzen und anfallsartigen Symptomen einschließlich epileptischer Anfälle.
Darüber hinaus werden Fragen der Rehabilitation beantwortet, deren Bedeutung durch die Entwicklung neuer Behandlungstechniken sowie der aktuellen Erkenntnisse zur Neuroplastizität ständig wächst. Auch die Problematik der Behandlung schwerstkranker und sterbender MS-Patienten findet Erwähnung.

Eine Zusammenfassung zum schnellen Überblick haben wir hier für Sie erarbeitet. Aufgrund des sehr umfangreichen Original-Textes werden hier nur Auszüge und die wichtigsten Aussagen zu den Therapieempfehlungen aufgeführt. Für Ärzte und Therapeuten liegt ei

Ziele der Symptomatischen Behandlung der MS

Die symptomatische Behandlung der MS dient in erster Linie dem Erreichen folgender Ziele:
- Symptombeseitigung oder zumindest –reduzierung, sowie
- Vermeidung sekundärer Schäden und Funktionsstörungen (z.B. Infektionen bei Blasenstörungen, Schmerzen bei Spastik oder Bandscheibenschäden als Folge von Gangstörungen).
Um diese Ziele zu erreichen, stehen prinzipiell zahlreiche Medikamente zur Verfügung. Viele davon sind allerdings weder in ihrer Wirkung durch moderne Studien belegt noch für die Indikation „Multiple Sklerose“ behördlich zugelassen, obwohl ihr klinischer Einsatz weit verbreitet ist und umfangreiche Erfahrungen damit vorliegen. Vor dem Hintergrund der derzeit laufenden Gesundheitsreform und den ständigen Einsparbestrebungen der Krankenkassen ist zu befürchten, dass es künftig immer wieder zu Problemen bei der Kostenübernahme (off-label-use) kommen wird. Ein vordringliches Ziel der nun vorliegenden Konsensusempfehlung ist es daher, Leitlinien zu publizieren, die – neben Behandlungsergebnissen aus wissenschaftlichen Studien (evidenz-basierte Daten) – auch Expertenmeinungen beinhalten, die aus langjähriger Tätigkeit MS - erfahrener Ärzte resultieren.

Methodik

Die Autoren führten umfangreiche Literaturrecherchen durch und teilten die gefundenen Publikationen in 4 Klassen ein, wobei die Klasse I Studien mit höchster wissenschaftlicher Präzision und die Klasse IV unkontrollierte Studien, Fallberichte und Expertenmeinungen darstellten. Die sich daraus ergebenden Empfehlungen wurden entsprechend der Wirksamkeit
- A: nachgewiesenermaßen wirksam oder unwirksam,
- B: wahrscheinlich wirksam oder unwirksam,
- C: möglicherweise wirksam oder unwirksam,
- U: Daten widersprüchlich oder unbewiesene Therapie
sowie der erwünschten und unerwünschten Wirkungen eingeteilt. Zusätzlich wurde der Begriff „Expertenmeinung“ aufgenommen, der Therapien bezeichnet, deren Nutzen durch evidenzbasierte Daten aufgrund fehlender Studien schlecht belegt werden kann, jedoch nach Erfahrung der Verfasser eindeutig vorhanden ist.
In den einzelnen Abschnitten der Empfehlungen wird jeweils das Symptom kurz definiert, die Therapieziele und Behandlungsmöglichkeiten werden dargestellt, die Studien- und Datenlage erläutert und am Ende jedes Kapitels sind Empfehlungen zur pragmatischen Therapie zusammengestellt.

Behandlungsempfehlungen für die verschiedenen MS-Symptome

Spastik

Spastik führt über verschiedene Mechanismen zu einer geschwindigkeitsabhängigen Zunahme der Muskelspannung, Verminderung der Kraft- und Ausdauerleistung sowie einer Störung des natürlichen Bewegungsablaufes. Die Muskelspannung kann permanent, aber auch plötzlich auftretend (einschießende Spastik) erhöht sein. Begleitend können Schmerzen und Kontrakturen auftreten. Spastik kann die Lebensqualität erheblich einschränken, so wird z.B. die Blasenentleerung und Intimpflege durch eine erhebliche Adduktorenspastik behindert.

Therapieziele
Eliminierung, Korrektur oder Vermeidung spastikauslösender Faktoren, Erlernen spastikvermeidender Techniken, Verbesserung motorischer Funktionen, Schmerzreduktion, Erleichterung pflegerischer Maßnahmen und die Vermeidung von Komplikationen.

Therapieempfehlungen
- Regelmäßige und intensive Physiotherapie (u.a. Bobath, Vojta) als Basis der Behandlung; auch Bewegungstrainer und Laufbandtherapie, aerobes Fitnesstraining sowie passive Maßnahmen wie spezielle Lagerungen, Dehnungen, passives Bewegen, dynamische oder statische Schienen, Airsplints (Expertenmeinung).
- Durch vorsichtige und individuelle Dosierung der oralen Antispastika Baclofen und Tizanidin kann zusätzlich medikamentös versucht werden, eine spastische Erhöhung des Muskeltonus so zu modifizieren, dass ein funktioneller Gewinn messbar wird (Typ-A-Empfehlung). Aufgrund der Datenlage ist auch eine Behandlung mit Gabapentin möglich; die Substanz ist derzeit aber noch nicht für diese Indikation zugelassen. Der Einsatz weiterer oraler Antispastika, z.B. Benzodiazepine, kann aufgrund möglicher unerwünschter Wirkungen nur in Ausnahmefällen (z.B. bei Angsterkrankung oder als kurzfristige Gabe bei akuter Zunahme der Spastik) befürwortet werden.
- Als invasive (operative) Verfahren besitzen die lokale Anwendung von Botulinumtoxin in der Behandlung einer ausgeprägten Adduktorenspastik (Typ-A-Empfehlung) und die kontinuierliche intrathekale (in den Liquorraum) Gabe von Baclofen bei schwerster, nicht anders zu kontrollierender Spastik (Typ-A-Empfehlung) einen gesicherten Stellenwert.
- Eine Behandlung mit Cannabinoiden sollte ebenso wie die intrathekale Gabe von Triamcinolon-Acetonid-Kristallsuspension (VolonA®, einem Kortisonpräparat) nur durch Ärzte mit großer Erfahrung bei der MS-Behandlung oder im Rahmen von Studien vorgenommen werden.

Müdigkeit (Fatigue)

Mehr als 75% der an Multiple Sklerose Erkrankten leiden in ihrem Krankheitsverlauf unter z.T. stark behindernder körperlicher und geistiger Ermüdbarkeit, der so genannten „Fatigue“. Diese unterscheidet sich deutlich von normaler Erschöpfung, wirkt sich sowohl auf eine Berufstätigkeit als auch auf das soziale Leben einschränkend aus und stellt eine wesentliche Verminderung der Lebensqualität dar. Wärme verstärkt diese Beschwerden oft.

Therapieziele
Minderung der subjektiven Behinderung, Ermöglichung der normalen Teilnahme am Alltagsleben und die Vermeidung sekundärer Partizipationsstörungen.

Therapieempfehlungen
- Ausschluss anderweitig behandelbarer Ursachen (Depression, Schilddrüsenunterfunktion etc.).
- Kühlungsmaßnahmen (Typ-A-Empfehlung): Die Kühlung des Körpers oder einzelner Gliedmaßen durch Kühlelemente, kühle Bäder oder Klimaanlagen kann sehr hilfreich sein – ein Vorteil liegt für den Patienten in der leichten Verfügbarkeit als Selbsttherapie.
- Medikamentöse Behandlung beginnend mit Amantadin (Typ-A-Empfehlung), bei nicht ausreichender Wirksamkeit Versuch mit 4-Aminopyridin (Typ-A-Empfehlung) oder Modafinil (Expertenmeinung).
- Ergänzend können komplexe Rehabilitationsmaßnahmen einschließlich einem Energieeffizienztraining wirken (Typ-B-Empfehlung).

Schmerzen

Schmerzen bei MS sind ein bisher immer noch zu wenig beachtetes Symptom. Sie können MS-bedingt sein; häufig kommt es aber auch zu Überschneidungen mit anderen Erkrankungen, z.B. bei Kopf- und Rückenschmerzen. Schmerzen bei MS lassen sich in 4 Kategorien unterscheiden:
- Schmerz als direkte Folge der MS (z.B. durch Sehnervenentzündung, Kopfschmerzen durch Herde im Hirnstamm, Sensibilitätsstörungen),
- Schmerz als indirekte Folge der MS (z.B. Gelenk- oder Muskelschmerzen infolge Fehlhaltung, Spastik, Kontrakturen, Druckschmerz, Schmerzen durch Blasen- oder Darmstörungen),
- Schmerzen unter medikamentöser Therapie (Spritzenbeschwerden, grippeähnliche Symptome bei Interferonbehandlung),
- MS-unabhängige Schmerzen (Rückenschmerzen, diese können aber auch durch Fehlhaltungen wegen MS bedingt sein; Osteoporose, primäre Kopfschmerzen).

Therapieziele
Schmerzreduktion und damit eine geringere Beeinträchtigung von Mobilität, Leistungsvermögen und seelischer Belastung sowie die Verbesserung der Lebensqualität.

Therapieempfehlungen
- Wichtig ist eine gezielte Befragung der Patienten nach Schmerzen, da diese von vielen Patienten nicht sofort berichtet werden; Dokumentation in einem „Schmerztagebuch“ als Basis für die Therapiebeurteilung sowie Unterscheidung des Schmerztyps ist anzuraten.
- Bei schmerzhaften Missempfindungen Amitryptilin oder Carbamazepin (Typ-A-Empfehlung), alternativ Gabapentin (Typ-B-Empfehlung).
- Bei Gelenk-, Schulter- oder Nackenschmerzen: Aufklären über Fehlhaltungen, Erlernen alternativer Strategien, ggf. Hilfsmittelversorgung. Individuell überwachte Physiotherapie (Typ-A-Empfehlung). Medikamentöse Therapie entsprechend Arzneimittelkommission (Typ-B/C-Empfehlungen).
- Bei grippalen Symptomen und Muskelschmerzen unter Interferontherapie Paracetamol oder andere nichtsteroidale Rheuma-Medikamente (Typ-B-Empfehlung), bei lokalen Schmerzen Kühlung an den Einstichstellen (Typ-U-Empfehlung), bei verstärkten Kopfschmerzen Anwendung der Empfehlungen der DGN bzw. der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft.
- Bei Kreuzschmerzen Physiotherapie (Typ-A-Empfehlung), Massagen (Typ-B/C-Empfehlung), medikamentöse Therapie entsprechend Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (Typ-B/C-Empfehlungen).
- Neu auftretende Schmerzen sollten nicht automatisch auf die MS zurückgeführt, sondern müssen entsprechend abgeklärt werden.
- In der Regel ist bei Schmerzen eine langfristige multidisziplinäre Behandlung erforderlich.

Blasenfunktionsstörungen

Blasenfunktionsstörungen treten im Verlauf der Erkrankung bei 80% aller MS-Erkrankten auf; manchmal sogar als erste Anzeichen einer MS oder als deren einziges Symptom. Sie haben einen deutlich negativen Einfluss auf die Lebensqualität. Die häufigste Form ist die sog. „spastische Blase“, bei der es zu eingeschränkter Speicherfunktion, plötzlichem heftigem Harndrang, häufigerem Wasserlassen und Inkontinenz kommt. Blasenfunktionsstörungen können sich aber auch in unvollständiger Entleerung der Blase mit daraus folgendem erhöhten Restharnvolumen äußern. Infektionen der Harnwege und Schlafstörungen sind weitere unangenehme Begleiterscheinungen. Blasenfunktionsstörungen können im Verlauf einer Erkrankung in verschiedenen Formen auftreten. Deshalb ist eine enge Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Urologen unabdingbar.

Therapieziele
Verbesserung der Speicherfunktion der Blase, Normalisierung der Häufigkeit des Wasserlassens und möglichst eine Wiederherstellung der Kontinenz. Ziel der Therapie ist auch die Vermeidung von Komplikationen wie Harnwegsinfekte, Urosepsis, Nierensteinbildung und eingeschränkte Nierenfunktion sowie nicht zuletzt eine Verbesserung der Lebensqualität.

Therapieempfehlungen
- Ausschluss eines Harnwegsinfektes
- Basisdiagnostik mit Hilfe eines Tagebuches zum Wasserlassen; verschiedene urologische Untersuchungen (Typ-B-Empfehlung).
- Information über regelmäßige und ausreichende Flüssigkeitsaufnahme, Beratung über Hilfsmittel (Expertenmeinung).
- Bei „unkompliziertem“ heftigem Harndrang, niedrigem Behinderungsgrad, fehlenden Komplikationen und zumindest teilweise erhaltener Schließmuskelkontrolle Beckenboden- und Toilettentraining (Typ B Empfehlung), Medikamente, die die Blasenentleerung bewirkende Muskulatur dämpfen: Trospiumchlorid oder Tolterodin, Oxybutynin, Propiverin (Typ-A-Empfehlung). Elektrotherapie (Typ-C-Empfehlung).
- Bei potentiell obstruktiver (verengender, verschließender) Begleitsymptomatik mit oder ohne heftigen Harndrang urodynamische Abklärung, anschließend Therapie in Zusammenarbeit mit einem Urologen oder einem erfahrenen Zentrum. Häufigste Therapieempfehlung ist eine Dämpfung der die Blasenentleerung bewirkenden Muskulatur in Kombination mit steriler Einmalkatheterisierung (Expertenmeinung).
- Bei überaktiver Blase und Unverträglichkeit von Anticholinergika ebenfalls Vorstellung in spezialisiertem Zentrum zur intravesikalen (direkt in die Blase zu verabreichenden) Therapie (Anticholinergikum oder Vanilloide) bzw. Botulinumtoxingabe (Typ-C-Empfehlung).
- Bei immer wieder auftretenden Harnwegsinfekten: Beratung und Optimierung der symptomatischen Therapie, Ansäuerung des Urins mit Methionin, in schwereren Fällen kombiniert mit Methenamin (Expertenmeinung). Keine Dauertherapie mit Antibiotika (Expertenmeinung).
- Bei sehr häufigem nächtlichen Wasserlassen Desmopressin 20 µg nasal (Typ-A-Empfehlung).
- Operationen und Katheterdauerableitung aufgrund von Irreversibilität/Spätkomplikationen und des nicht vorhersagbaren Krankheitsverlaufes nur als letzte Möglichkeit (Typ-C-Empfehlung).

Darmfunktionsstörungen

Störungen der Darmentleerung im Sinne von Verstopfung oder Inkontinenz treten bei ca. 70% der MS-Erkrankten im Verlauf der Krankheit auf. Ein Zusammenhang mit der MS ist aber anhand der Häufigkeit von Verstopfungen bei der Normalbevölkerung nicht immer sicher. Unbestritten ist die negative Auswirkung auf einzelne MS-Symptome wie Blasenfunktionsstörungen oder Spastik.

Therapieziele
Normalisierung der Entleerungshäufigkeit und der Kontinenz (Stuhlkontrolle) sowie die Vermeidung von Komplikationen.

Therapieempfehlungen
Bei im Vordergrund stehender Verstopfung (Expertenmeinung)
- Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (1,5 bis 2 Liter am Tag) sowie ballaststoffreiche Mischkost,
- Physiotherapie (Stehständer, Beintrainer, Darmmassagen),
- Beckenbodengymnastik.
- Bei harter Stuhlkonsistenz Gabe von Lactulose oder Macrogol (Vorsicht bei gleichzeitig bestehender Inkontinenz),
- Glyzerinzäpfchen, eventuell Klistiere,
- In Einzelfällen gezielte Nutzung von „Reflexentleerungen“, Suche nach Stimulationspunkten im Afterbereich.
- Strenge Indikationsstellung für Anticholinergika und Antispastika.
- Bei schmerzhafter Spastik des Schließmuskels kann ein Versuch mit niedrig dosiertem Botulinumtoxin vorgenommen werden.

Bei im Vordergrund stehender Stuhlinkontinenz (Expertenmeinung)
- gezieltes regelmäßiges Abführen, z.B. Klistier jeden 3. oder 4. Tag.
- Bei Frauen mit Beckenbodenschwäche und noch teilweiser Kontrolle des Schließmuskels hauptsächlich Beckenbodentraining.
- Ggf. weitere Untersuchungen der Muskelaktivität bei nicht funktionsfähigem Schließmuskel,
- Hilfsmittelversorgung, Hautpflege, Dekubitusprophylaxe.

Störungen der Sexualität

Diese stellen nicht nur ein individuelles Problem dar, sondern sind oft auch der Grund für entstehende Partnerschaftskonflikte. MS-erkrankte Frauen klagen oft über eine verminderte Libido, Störungen in der Orgasmusfähigkeit durch herabgesetzte Sensibilität im Genitalbereich oder Schmerzen beim Verkehr. Männer leiden oft an einer erektilen Dysfunktion.

Therapieziel
Besserung, eventuell auch Normalisierung des Sexuallebens des Erkrankten und seiner Partnerin/seines Partners.

Therapieempfehlungen
- Absetzen aller Medikamente, die eine erektile Dysfunktion hervorrufen oder verstärken können, Behandlung von Harnwegsinfekten sowie einer lokalen Spastik (Expertenmeinung).
- Diagnostik und Behandlung bestehender Partnerschaftskonflikte (Expertenmeinung).
- Bei erektiler Dysfunktion Sildenafil (Typ-A-Empfehlung) unter strenger Beachtung der Kontraindikationen. Wenn solche vorhanden sind oder eine Unverträglichkeit gegenüber Sildenafil besteht, Versuch mit Apomorphin sublingual (unter der Zunge; Typ-B-Empfehlung), ggf. Versuch mit Vakuumpumpen oder Alprostadil (Typ-B-Empfehlung).
- Bei Libidoverlust oder Schmerzen beim Verkehr Hormonpräparat (Typ-B-Empfehlung).

Ataxie und Tremor

An Ataxie (Störungen der Koordination von Bewegungsabläufen) und Tremor (Zittern) leiden etwa 80% der MS-Patienten im Laufe ihrer Erkrankung. Die Ausprägung der Symptome ist oft von der individuellen Tagesform, der Belastbarkeit und aktuellen psychischen Situationen des Patienten abhängig.

Therapieziel
Besserung der Ataxie, insbesondere wenn sie die alltags-, sozial- und berufsrelevanten Fähigkeiten wie Waschen, Ankleiden, Haushalt, Schreiben etc.) beeinträchtigt bzw. unmöglich macht.

Therapieempfehlungen
- Regelmäßige Physio- und Ergotherapie; bei Tremor kann kurzzeitige lokale Kühlung helfen, die der Patient selbst erlernen und einsetzen kann (Expertenmeinung).
- Nur bei starkem Vorherrschen des Tremors ist ein zusätzlicher medikamentöser Ansatz zu empfehlen: zuerst Monotherapie mit einem Beta-Blocker, bei fehlendem Erfolg Umsetzen auf Monotherapie mit Carbamazepin, Primidon oder Clonazepam; bei weiterer Eskalation eine Kombinationstherapie (Typ-U-Empfehlung). Bei Versagen der Kombinationstherapie Versuch mit Oxitriptan (Typ-U-Empfehlung).
- Bei weiterhin nicht beherrschbarem Tremor oder Nebenwirkungen eventuell Elektrostimulation des Thalamus (operative Methode; Typ-B-Empfehlung).

Kognitive Störungen

Störungen neuropsychologischer Leistungen, vor allem Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen, sind bei MS in sehr unterschiedlichem Ausmaß anzutreffen. Mehr als 40% der Erkrankten leiden darunter.

Therapieziele
Training erhaltener Funktionen, Strategien zum Ausgleich von Defiziten, Vermeidung von nachfolgenden Beeinträchtigungen der Teilnahme am öffentlichen und familiären Leben sowie eine Verminderung des subjektiven Leidensdrucks.

Therapieempfehlungen
- Individuell zugeschnittene Maßnahmen durch Fachkräfte (Aufmerksamkeits- und Gedächtnistraining) (Typ-A-Empfehlung)
- Gegebenenfalls komplexe neuropsychologische Therapien im Rahmen umfassender Reha-Maßnahmen (Typ-A-Empfehlung)
- Unter immunmodulatorischer Therapie kann evtl. auch eine kognitive Stabilisierung erfolgen.

Depressionen

Depressive Reaktionen kommen bei bis zu ca. 50% aller MS-Patienten vor. Dabei müssen nur zeitweise auftretende depressive Stimmungsschwankungen und Anpassungsstörungen, die oft nach der Erstdiagnose auftreten, von Dauerzuständen oder „organischen“ Depressionen abgegrenzt werden.

Therapieziele
Verminderung des subjektiven Leidensdrucks; Vermeidung von Störungen bei der Teilnahme am öffentlichen und familiären Leben und nicht zuletzt die Verhütung von Suiziden.

Therapieempfehlung
- Gesprächstherapeutische Unterstützung (Typ-B-Empfehlung)
- Antidepressive Medikamente (Typ-A-Empfehlung)
- Strukturierte Psychotherapie mit anerkannten Verfahren (z.B. kognitive Verhaltenstherapie; Typ-A-Empfehlung)

Paroxysmale (anfallsartige) Störungen

Neben der im Gesicht auftretenden Trigeminusneuralgie treten bei MS auch andere kurze klinische Symptome auf, die spontan oder durch Reize wie Bewegung, Lageänderung etc. ausgelöst werden. Dies kann u.U. sehr oft im Verlauf eines Tages, auch in Kombination verschiedener Symptome, auftreten.

Therapieziel
Vermeidung der jeweiligen Symptome ohne Beeinträchtigung des Patienten durch die Therapie.

Therapieempfehlungen
- Insbesondere bei auf einzelne Nerven bezogenen Symptomen und krampfartigen Hirnstammanfällen Beginn mit Carbamazepin (Typ-A-Empfehlung).
- Bei nicht ausreichender Wirkung oder Verschlechterung anderer MS-Symptome Versuch mit einem anderen Antikonvulsivum (Typ-U-Empfehlung).
- Bei motorischen Symptomen (Spasmen, Muskelzuckungen) Versuch mit Clonazepam (Typ-U-Empfehlung).
- Bei ausgeprägter Wärmeempfindlichkeit ggf. 4-Aminopyridin (Typ-U-Empfehlung).
- Bei mit Medikamenten nicht beherrschbarer Trigeminusneuralgie kommen operative Methoden in Frage (Typ-C-Empfehlung).

Augenbewegungsstörungen

Diese sind bei etwa einem Drittel aller an MS Erkrankten zu finden; über die Hälfte leiden unter Nystagmus (Augenzittern). Oft gehören solche Störungen zur Erstsymptomatik, in der Regel als Schubsymptom; der Patient klagt dann über Doppelbilder und Verschwommensehen. Auch Augenmuskellähmungen können auftreten.

Therapieziel
Reduktion der Doppelbilder und des Verschwommensehens.

Therapieempfehlungen
- Bei erworbenem Augenzittern Gabapentin (Typ-B-Empfehlung) und Memantine (Typ-U-Empfehlung) als Mittel der ersten Wahl.
- Bei besonderen Formen des Augenzitterns (Schlagrichtung mehr nach oben/unten: Up-, Downbeat-Nystagmus) ist Baclofen Mittel der 1. Wahl (Typ-U-Empfehlung).

Sprechstörungen

Sprechstörungen können von „kaum wahrnehmbar“ bis zur kompletten Unverständlichkeit führen. Man findet bei MS-Patienten vor allem eine gestörte Lautstärkesteuerung, Rauhigkeit der Stimme, Artikulationsstörung, gestörte Betonung, gestörte Tonhöhensteuerung und verminderte Vitalkapazität.

Therapieziele
Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit und der Atmungskoordination.

Therapieempfehlungen
- Sprechtherapie (Expertenmeinung).
- Mitbehandlung der mit der Störung verbundenen Symptome (Fatigue, Spastik, Tremor etc.; Expertenmeinung).
- Verordnung von Kommunikationshilfen bei extrem herabgesetzter Verstehbarkeit trotz Sprechtherapie (Expertenmeinung).

Schluckstörungen

Bei Schluckstörungen können alle Phasen des komplizierten Schluckvorganges isoliert oder kombiniert gestört sein. Arzneimittelnebenwirkungen können dieses noch verstärken. Schluckstörungen führen zu immer wieder auftretendem Hustenreiz, vermehrter Speichelbildung; in besonderen Fällen auch zu Mangelernährung oder Austrocknung sowie Aspiration (Verschlucken von fester oder flüssiger Nahrung in die Lunge) mit der Gefahr eine dadurch ausgelösten, evtl. lebensbedrohlichen Lungenentzündung. Die Lebensqualität kann stark beeinträchtigt sein.

Therapieziele
Vermeidung des Verschluckens von Nahrung in die Lunge und nachfolgender Lungenentzündung sowie Mangelernährung und die Verbesserung der Lebensqualität.

Therapieempfehlungen
- Schlucktherapie (Typ-C-Empfehlung).
- Anlegen eines direkten Magenzugangs (kleiner operativer Eingriff) für Sondenernährung bei unzureichender Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme von mehr als 2 bis 4-wöchiger Dauer (Typ-B-Empfehlung).

Epileptische Anfälle

Diese werden bei 0,9 bis 7,5% aller MS-Fälle angegeben. Anfälle können bei jedem Verlaufstyp und in jedem Krankheitsstadium auftreten, auch als Symptom eines akuten Schubes. Das Anfallsleiden kann Erstmanifestation wie auch alleiniges Symptom einer MS sein.

Therapieziel
vollständige oder weitgehende Anfallsfreiheit.

Therapieempfehlungen
- Beginn einer krampfvermindernden Therapie nach dem ersten epileptischen Anfall (Expertenmeinung).
- Auswahl des Medikaments nach den entsprechenden Leitlinien der DGN.

Rehabilitation

Rehabilitative Maßnahmen umfassen viele unterschiedliche Methoden und Verfahren wie Physiotherapie, Ergotherapie, allgemeine Bewegungstherapie, Sprach- und Sprechtherapie, kognitive und psychologische Therapie, Entspannungstherapien, Techniken zur Krankheitsbewältigung, Schulung und Information sowie Vorbereitung auf ein möglichst selbständiges Leben. Ein für einen speziellen Patienten zu planendes Rehabilitationsprogramm muss immer individuell abgestimmt werden; es wird ambulant bzw. teilstationär oder stationär durchgeführt.
Indikationen für Reha-Maßnahmen sind
- ungenügende Erholung von einem Schub trotz hoch dosierter Steroidtherapie und bleibender, funktionell bedeutsamer Behinderung und Handicap,
- drohender Verlust wichtiger Funktionen und/oder von Selbständigkeit und/oder erhebliche Zunahme körperlicher Funktionsstörungen oder psychische bzw. psychosomatische Belastung trotz ambulanter Therapien.
- Patienten mit Mehrfach-Defiziten und Bedarf eines vielfältigen Therapieprogramms sowie
- schwerstbehinderte Patienten mit klar definierten Therapiezielen.

Therapieziele
Besserung oder Beseitigung von Symptomen und Funktionsstörungen, Vermeidung drohender Beeinträchtigungen bei den täglichen Aktivitäten sowie der Teilnahme am beruflichen und gesellschaftlichen Leben, Förderung von Selbständigkeit und persönlicher Mobilität, Erhalt bzw. Verbesserung der sozialen Einbindung und der Lebensqualität und nicht zuletzt eine Verminderung der Betreuungsintensität.

Therapieempfehlungen
- Frühzeitige Prüfung der Indikationsstellung und Planung des Aufenthaltes, insbesondere der Kostenübernahme.
- Eingehende Besprechung und Zielfestsetzung mit Patienten/Betreuern, frühzeitige Anmeldung in einer geeigneten Reha-Klinik möglichst mit realistischen Zielvorgaben.
- Stationäre Rehabilitation insbesondere bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Beeinträchtigung infolge mehrerer Funktionsstörungen, insbesondere auch Einschränkungen der Mobilität.
- Bei weitgehend mobilen Patienten mit wenigen Symptomen ambulante/teilstationäre Rehabilitation.

Palliative Versorgung von MS-Patienten

Palliativmedizin ist die aktive, ganzheitliche Betreuung von Patienten und deren Familien durch ein interdisziplinäres Team in den Fällen, wo die Krankheit nicht mehr auf eine kurative (d.h. auf Heilung ausgerichtete) Behandlung anspricht und die Lebenserwartung kurz ist (Definition der Weltgesundheitsorganisation). Oft fallen aber auch schwerstbetroffene MS-Patienten darunter, bei denen die Lebenserwartung durchaus höher sein kann.

Therapieziel
Kontrolle von Schmerzen und anderen Symptomen, psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen sowie die bestmögliche Lebensqualität für Patienten und deren Angehörige.

Therapieempfehlungen
(Expertenmeinung)
- Ausreichende symptomatische Behandlung (zur Schmerzfreiheit etc.) unter Einbeziehung eines multidisziplinären Behandlungsteams. Diesem sollten neben den Angehörigen und professionellen Pflegekräften insbesondere der Hausarzt und der Neurologe, bei Bedarf auch Urologen, Psychiater, Schmerztherapeuten, Krankengymnasten, Sozialarbeiter, Ergotherapeuten, Psychologen, Logopäden, Diätassistenten, Seelsorger und selbstverständlich auch Selbsthilfegruppen angehören. Oft sind die körperlichen Symptome nicht diejenigen, die den Patienten am meisten belasten. Der Lebensqualität des Patienten sollte besondere Aufmerksamkeit zuteil werden.
- Rechtzeitiges Gespräch über die gewünschten/nicht gewünschten Maßnahmen in lebensbedrohlichen Situationen.
- Bei kognitiven Einschränkungen rechtzeitige Erstellung einer Patienten-bzw. Betreuungsverfügung.
- Einbeziehung der Angehörigen in die Kommunikation und Entscheidungen.

Wie bereits die Konsensusempfehlungen zur immunmodulatorischen Therapie werden sicher auch diese jetzt verabschiedeten Leitlinien zur symptomatischen Behandlung der MS die Therapie weiter verbessern. Selbstverständlich sind auch hierzu immer dann Aktualis

Redaktion: DMSG Bundesverband e.V.

23. August 2004

- 25.02.2009