DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.
Aus dem Ärztlichen Beirat

Multiple Sklerose: Maßnahmen zur Minimierung des PML-Risikos unter Dimethylfumarat

Ergänzend zum Rote-Hand-Brief zu Dimethylfumarat (Maßnahmen zur Risikominimierung einer PML) haben die Vorstände des Ärztlichen Beirates des DMSG-Bundesverbandes und des Krankheitsbezogenen Kompetenznetzes Multiple Sklerose eine Stellungnahme erarbeitet.

Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat neue Empfehlungen zur Behandlung der Multiplen Sklerose mit Dimethylfumarat veröffentlicht, die der Hersteller nun in Absprache mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArm) als Rote-Hand-Brief verteilt hat (wir berichteten). Darin wird auf notwendige Maßnahmen hingewiesen, mit denen das Risiko für eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) unter der Behandlung mit Dimethylfumarat reduziert werden soll. Das Krankheitsbezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) und der Ärztliche Beirat der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG), Bundesverband e.V. halten an ihren strengeren Empfehlungen fest.

© DMSG-Bundesverband

Prof. Dr. med. Ralf Gold

"Wir empfehlen nach wie vor noch engmaschigere Kontrollen alle sechs bis acht Wochen, wie im KKNMS Qualitätshandbuch Dimethylfumarat seit Mai 2014 angegeben. Nur so kann eine schwerwiegende Nebenwirkung wie die PML frühzeitig erkannt werden", so Prof. Dr. med. Ralf Gold, Mitglied des Vorstands des Ärztlichen Beirats des DMSG-Bundesverbandes und des KKNMS sowie Autor des Qualitätshandbuchs. EMA, BfArM und der Hersteller haben aktuell das Intervall der Blutbildkontrollen auf drei Monate reduziert. Ärztlicher Beirat der DMSG und KKNMS raten außerdem nicht nur zu einem Ausgangs-MRT, sondern auch zu Folge-MRTs nach zwölf und 24 Monaten, um den Behandlungserfolg beurteilen und differentialdiagnostisch relevante Komplikationen der Therapie einschätzen zu können.

Bei Warnhinweisen Therapie absetzen

Allen derzeitigen Hinweisen zufolge geht die Entwicklung einer PML mit einer langanhaltenden Lymphopenie einher. Bei einer bestätigten Leukopenie unter 3000/µl bzw. einer Lymphopenie unter 500/µl sollte die Therapie daher ausgesetzt werden. Abweichend von den aktuellen Empfehlungen des Rote-Hand-Briefs empfehlen Ärztlicher Beirat der DMSG und KKNMS, dass konsequent eine Bestätigung nach vier bis acht Wochen erfolgen sollte. Besteht eine Lymphopenie unter 500/µl unter Dimethylfumarat länger - d.h. mehrere Monate, jedoch nicht länger als sechs Monate - wird ein Absetzen empfohlen.

Überwachung von Grad 2-Lymphopenien

"Wie der letzte berichtete Fall zeigt, kann eine PML unter Dimethylfumarat auch ohne ausgeprägte Lymphopenie auftreten, so dass auch Grad 2-Lymphopenien im Bereich von 500-800/µl aufmerksam verfolgt werden müssen. Hier ist ein vermehrtes, vierwöchentliches Monitoring des Differentialblutbilds und enge klinische Vigilanz sinnvoll, sprich alle drei Monate neurologische Untersuchungen. Die Schwelle für die Erhebung von Zusatzinformationen mittels MRT-Bildgebung sollte niedrig sein", rät Prof. Dr. med. Heinz Wiendl, stellvertretender Vorstandssprecher des KKNMS und Mitglied des Vorstands des Ärztlichen Beirats des DMSG-Bundesverbandes.

Erhöhte Achtsamkeit bei Patienten über 50 Jahren

Möglicherweise spielen das Alter der Patienten und die Dauer der MS-Erkrankung eine Rolle bei der Entwicklung einer PML. Alle vier PML-Fälle sind bei Patienten im Alter zwischen 50 und 70 Jahren aufgetreten. Besonders achtsam sollte mit dieser Problematik daher bei Patienten über 50 Jahren umgegangen werden. Belastbare Zusammenhänge mit dem JCV-Status und JCV-Index-Werten bestehen bei Fumaraten nach bisherigem Kenntnisstand nicht, weshalb Ärztlicher Beirat der DMSG und KKNMS von routinemäßigen JCV-Titerbestimmungen unter Dimethylfumarat abraten. Die EMA hatte die Neubewertung von Dimethylfumarat bereits Ende 2014 begonnen, nachdem der erste PML-Fall unter Behandlung mit dem Medikament aufgetreten war. Inzwischen ist im November 2015 der vierte Fall der gefährlichen Hirnentzündung bekannt geworden. Keinem war eine Immunsuppression vorausgegangen und es bestanden auch keine wesentlichen kompromittierenden Faktoren.

- 14.12.2015