DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.

Der Ärztliche Beirat der DMSG, Bundesverband e.V. informiert über den praktischen Einsatz von Glukokortikosteroiden ("Kortison") bei der Multiplen Sklerose

Wann, in welcher Dosierung - als Tablette oder als Infusion? Der Ärztliche Beirat des DMSG-Bundesverbandes informiert über Fragen rund um die Therapie der Multiplen Sklerose mit dem Wirkstoff Kortison.

Wann werden Glukokortikosteroide ("Kortison") eingesetzt?

Die hochdosierte intravenöse Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden (Steroidpulstherapie) ist das Mittel der Wahl zur Behandlung des akuten MS Schubes. Die Steroidpulstherapie führt in der Regel zu einer raschen Symptomverbesserung und einer Verkürzung der Erholungsphase nach einem akuten Schub. Außerdem profitieren einige Patienten mit fortgeschrittener Multiple Sklerose von wiederholten Steroidpulstherapien.

Welche Dosierungen werden gegeben?

Für die Steroidpulstherapie werden pro Tag in der Regel 500 – 1000 mg der Glukokortikosteroid ("Kortison") Präparate Prednisolon oder Methylprednisolon intravenös über einen Zeitraum von drei bis fünf Tagen gegeben. Bei schweren Schüben kommt eine Steigerung auf höhere Einzeldosen in Betracht, wenn Tagesdosen von bis zu 1000 mg keinen ausreichenden Effekt zeigen.
Wenn auch diese höheren Einzeldosen ohne Effekt bleiben oder wenn sich die Schubsymptomatik trotz Steroidbehandlung weiter verschlechtert, kommt eine Plasmatherapie (Plasmaaustausch oder Immunadsorption) in Betracht.

Welches Glukokortikosteroid- ("Kortison") Präparat wird gegeben?

Aufgrund des Wirkungs- und Nebenwirkungsprofiles wird meist zur Behandlung des MS Schubes Glukokortikosteroid-Präparaten der Vorzug gegeben, die Prednisolon oder Methylprednisolon enthalten. Fluorierte Steroide (z.B. Dexamethason) führen häufiger zu einer Schädigung der Muskulatur (Steroidmyopathie) und werden daher in der Neurologie eher zurückhaltend eingesetzt.

Kann man Glukokortikosteroide ("Kortison") im akuten MS Schub auch als Tablette nehmen?

In der Praxis wird – wann immer möglich - der intravenösen Gabe von Glukokortikosteroiden ("Kortison") der Vorzug gegeben, weil hierbei u.a. wesentlich rascher hohe Plasmaspiegel erreicht werden. Entscheidend ist aber in erster Linie die eingesetzte Dosis und nicht ausschließlich der Weg der Verabreichung.

Daher kann in speziellen Situationen (z.B. Urlaub), in denen eine intravenöse Gabe nicht möglich oder nicht praktikabel ist, auch eine Gabe in Tablettenform in Erwägung gezogen werden. Es konnte nämlich in kleineren Studien gezeigt werden, dass die Gabe von hochdosierten Steroiden in Tablettenform eine akzeptable Wirkung auf die Schubsymptomatik hat. Da allerdings die Tabletten häufig nur in einer Dosierung bis 50 mg erhältlich sind, bedeutet dies, dass mindestens 10 Tabletten pro Tag eingenommen werden müssten, um eine Tagesdosis von 500 mg zu erreichen.

Es sei an dieser Stelle allerdings nochmals ausdrücklich betont, dass eine dauerhafte orale Therapie mit Glukokortikosteroiden in keiner Phase der MS indiziert ist.

Mit welchen Nebenwirkungen ist zu rechnen?

Eine Steroidpulstherapie wird in der Regel gut vertragen. Häufige Nebenwirkungen, die während der Pulstherapie auftreten, sind Geschmacksstörungen, unspezifischer Schwindel, Gesichtsrötung, Schweißausbrüche, Herzklopfen, Mundtrockenheit Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen. Seltener berichten Patienten auch über Veränderungen der Wahrnehmung (Hören, Sehen) und über ein feinschlägiges Zittern.

Eine hochdosierte Steroidpulstherapie kann in seltenen Fällen Psychosen, Krampfanfälle, Blutdruck-Krisen, Herzrhythmusstörungen, Blutgerinnungsstörungen und Magengeschwüre auslösen. Bei Patienten mit grünem Star (Glaukom) ist darauf zu achten, dass Kortison den Augeninnendruck erhöhen kann. Bei Diabetikern muss immer der Blutzucker engmaschig kontrolliert werden.

Eine Veränderung der Knochendichte ist durch gelegentliche Steroidpulstherapien nach oben genanntem Schema nicht zu erwarten. In seltenen Fällen kann allerdings insbesondere bei sehr hoher Dosis eine sog. Hüftkopfnekrose auftreten.
Eine kurzfristige hochdosierte Steroidpulstherapie führt nicht zu einer längerfristigen Gewichtszunahme.

Müssen bestimmte Begleitmedikamente gegeben werden?

Im Zusammenhang mit Steroidgaben können Magenschleimhautentzündungen und Geschwüre auftreten. Dieses Risiko ist auch bei intravenöser Gabe von Steroiden zu beachten. Zur Vorbeugung wird daher zum Beispiel ein Protonenpumpenhemmer (PPI) gegeben, der die Säureproduktion der Magenschleimhaut senkt.

Während einer Steroidtherapie sollte eine zusätzliche Therapie mit nicht-steroidalen Antiphlogistika (z.B. Ibuprofen, Aspirin) möglichst vermieden werden. Eine solche Kombination kann zu ernsthaften Magenproblemen (Magengeschwür) führen.

Die Thrombose-fördernde Wirkung von Kortison wird wahrscheinlich eher überschätzt. Trotzdem wird MS Patienten, die eine Steroidpulstherapie erhalten, eine "Thrombose-Prophylaxe" angeboten, insbesondere bei zusätzlichen Risikofaktoren wie z.B. Einnahme der Pille oder bei bekannter Thromboseneigung. Bei Patienten, die durch ihren Schub in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt oder sogar bettlägerig sind, sollte die Thromboseprophylaxe immer durchgeführt werden. Bei Patienten, die in ihrer Mobilität nicht eingeschränkt sind, stellt wahrscheinlich eine ausreichende Bewegung die effektivste Thromboseprophylaxe dar.

Bezüglich der Vorbeugung Kortison-bedingter Schlafstörungen empfiehlt es sich, die Steroidpulstherapie vorzugsweise morgens zu verabreichen − also nah an der physiologisch höchsten natürlichen Kortisonausschüttung im Körper, die in den Morgenstunden stattfindet.

Müssen Laborkontrollen durchgeführt werden?

Vor einer Therapie mit Glukokortikosteroiden ("Kortison") sollte ein Infekt ausgeschlossen werden. Ansonsten sollten Laborkontrollen insbesondere bei unerwarteten Komplikationen durchgeführt werden, die aber selten sind.

Man sieht durch die hochdosierte Steroidpulstherapie häufig einen unbedenklichen Anstieg der weißen Blutkörperchen, auch eine Veränderung der Blutsalze (Natrium, Kalium) kann durch die Steroidpulstherapie hervorgerufen werden.

Glukokortikosteroide ("Kortison") führen häufig durch ihre natürliche Rolle als "Stresshormon" zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels. Bei gesunden Menschen spielt dies in der Regel eine untergeordnete Rolle bzw. wirkt sich nicht relevant aus. Bei Diabetikern bzw. Patienten, die eine beginnende Störung des Blutzuckerstoffwechsels aufweisen, kann jedoch eine hochdosierte Steroidpulstherapie den Stoffwechsel erheblich durcheinanderbringen. Nicht selten können dann erhöhte Blutzuckerspiegel gemessen werden, die u.U. auch die Gabe von Insulin notwendig machen. Eine Kontrolle des Blutzuckerspiegels ist daher nicht nur bei Risikopatienten eine sinnvolle Maßnahme. In der Regel kommt es nach Beendigung der Steroidpulstherapie wieder rasch zu einer Normalisierung der Blutzuckerspiegel.

Muss die Steroidpulstherapie oral ausgeschlichen werden?

Früher war es üblich, eine Steoridpulstherapie über zwei Wochen in Tablettenform auszuschleichen. Heutzutage wird dies in der Regel variabel gehandhabt – auch weil das Nebenwirkungsrisiko mit der Dauer der Behandlung mit Glukokortikosteroiden ansteigt. Häufig wird daher eine kurzzeitige hochdosierte Pulstherapie nicht ausgeschlichen. In besonderen Situationen kann allerdings ein Ausschleichschema sinnvoll sein. Dies wird der behandelnde Neurologe dann im individuellen Fall entscheiden.

Dieser Text ist als Information für MS Betroffene gedacht. Für eine umfassende Information zum Thema "Schubtherapie der Multiplen Sklerose" – insbesondere auch für ärztliche Kollegen – wird auf die Broschüre des Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) "Schubtherapie – Praktische Aspekte der Therapie mit Glukokortikosteroiden (Stand Juli 2012)" verwiesen (www.kompetenznetz-multiplesklerose.de).

Für den Ärztlichen Beirat der DMSG, Bundesverband e.V.:

Prof. Dr. med. Mathias Mäurer, Klinik für Neurologie, Caritas-Krankenhaus Bad Mergentheim

- 04.03.2014