DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.

Einfluss neuer Wirkstoffe zur Therapie der Multiplen Sklerose: Was ist bei einer Schwangerschaft zu beachten?

Im Fokus vieler junger MS-Erkrankter stehen die Themen Kinderwunsch und Schwangerschaft. Unsicherheit besteht hier oft in Bezug auf die Wirkung der neuen Medikamente zur verlaufsmodifizierenden Therapie: Im Interview mit dem Bundesverband der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) gibt Prof.Dr.med.Judith Haas Orientierung rund um die Familienplanung trotz und mit MS.

Prof. Dr. med. Judith Haas ist Ärztliche Leiterin des Zentrums für Multiple Sklerose am Jüdischen Krankenhaus Berlin, Vorstandsmitglied des DMSG-Bundesverbandes und des Ärztlichen Beirates der DMSG, begleitet und berät seit vielen Jahren MS-Erkrankte mit Kinderwunsch sowie während der Schwangerschaft und der Stillzeit.
Im Interview beantwortet sie unter anderem, was bei der Planung einer Schwangerschaft oder bei ungeplanten Schwangerschaften wichtig ist:

In den letzten zwei Jahren ist eine Reihe von neuen Wirkstoffen zur verlaufsmodifizierenden Therapie der Multiplen Sklerose auf den Markt gekommen. Welche Auswirkungen haben diese Wirkstoffe auf die Familienplanung junger MS-Erkrankter?

Bei den neuen Wirkstoffen handelt es sich um Teriflunomid (AUBAGIO), Alemzumab (LEMTRADA), Dimethylfumarat (TECFIDERA) und PegInterferon beta 1a subcutan alle 14 Tage (PLEGRIDY). Alle vier Substanzen sind keine grundsätzlichen Neuentwicklungen. So ist Teriflunomid der aktive Metabolit von Leflunomid (ARAVA), eine Substanz, die in der Rheumatherapie seit vielen Jahren zum Einsatz kommt. Alemtuzumab war bereits unter dem Namen zugelassen und ist ein sogenannter monoklonaler Antikörper, also ein Immunglobulin. Dimethylfumarat ist ebenfalls seit vielen Jahren in der Therapie der Schuppenflechte eingesetzt worden(FUMADERM) und Interferon beta ist seit mehr als 20 Jahren in der Therapie der Multiplen Sklerose eingeführt.

Das bedeutet, dass man mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit Rückschlüsse auf die jetzt zugelassenen Substanzen ziehen kann, was das Risiko für die Mutter und dass sich entwickelnde Kind angeht.

Teriflunomid birgt aufgrund des Wirkungsmechanismus in Tierversuchen eine fruchtschädigende Wirkung in sich – also ein Missbildungsrisiko. Deshalb wird man Frauen mit zeitnahem Kinderwunsch oder auch Frauen, die keine sichere Verhütung gewährleisten, nicht zu Teriflunomid raten. Nach heutigen Empfehlungen muss die Substanz bei Kinderwunsch "ausgewaschen" und über Blutspiegel kontrolliert werden, ob dies vollständig gelungen ist.

Alemtuzumab gilt vier Monate nach Applikation ohne Risiken für das sich entwickelnde Kind. Allerdings haben wir hier das Problem, dass die Substanz zu sogenannten immunologischen Zweiterkrankungen führen kann, die, falls sie nicht rechtzeitig erkannt werden, den Fötus möglicherweise indirekt gefährden könnten. Dies gilt insbesondere für Schilddrüsenerkrankungen der Mutter. Daher gilt es, die Überwachung der Blutwerte während der Schwangerschaft ganz besonders sorgfältig zu gewährleisten. Im Gegensatz zu allen anderen Substanzen wird Alemtuzumab aufgrund des Wirkungsmechanismus auch während der Schwangerschaft weiter bezüglich der Aktivität der MS wirksam sein. Bei Frauen, die bereits zwei Kurse Alemtuzumab pro Jahr erhalten haben, bedeutet dies möglicherweise eine hohe Sicherheit bezüglich des Schubrisikos nach der Geburt.

Dimethylfumarat sollte bei Eintritt einer Schwangerschaft sofort abgesetzt werden. Ein Missbildungsrisiko ist zwar nicht bekannt , aber kann nicht hundertprozentig ausgeschlossen werden. Der Hersteller empfiehlt das Medikament drei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen, dies birgt aber die Gefahr erneuter Schubaktivität genau zu dem Zeitpunkt in sich wo die Empfängnisverhütung beendet wird.

Das neue PegInterferon beta 1a subcutan (PLEGRIDY) ist vom Wirkungsmechanismus den bisherigen Interferon beta Präparaten vergleichbar. Das gilt auch für die Schwangerschaft. Aufgrund der Applikation in 14-tägigem Anstand kann man sehr genau das Ende der Therapie bei geplanter Schwangerschaft über einen Schwangerschaftstest vor der nächsten 14-tägigen Gabe bestimmen. Grundsätzlich wird auch hier empfohlen, die Medikation bei geplanter Schwangerschaft rechtzeitig abzusetzen. Dies ist aber aus obengenannten Gründen, da der Eintritt einer Schwangerschaft nicht voraussehbar ist und wegen der Gefahr weiterer Schubaktivität im therapiefreien Intervall in der Regel nicht günstig.

Bei vielen bisherigen Wirkstoffen war eine effektive Verhütung während der Therapie notwendig. Gibt es nicht wünschenswerte Wechselwirkungen zwischen der "Pille" und den neuen Wirkstoffen?

Eine wirksame Verhütung wird für Fingolimod (GILENYA), Mitoxantron und Azathioprin wegen des etwaigen Missbildungsriskos gefordert. Für Glatirameracetat (COPAXONE) gilt bezüglich einer Schwangerschaft nach FDA-Kriterien die höchste Sicherheit unter den Injektionstherapien, gefolgt von Interferon beta (AVONEX, BETAFERON, EXTAVIA, REBIF, PLEGRIDY).
Wechselwirkungen mit der Pille sind nicht anzunehmen, wie wir aus den großen Therapiestudien mit den oben angeführten Substanzen wissen. Allerdings könnte es bei der Einstellung auf Dimethylfumrat bei starken Durchfällen, Probleme mit der Resorption der Pille geben, so dass sich in dieser Phase eine doppelte Verhütung empfiehlt. Dies gilt ja auch grundsätzlich bei Magen-Darm-Infekten. Die Wechselwirkungen bei Dimethylfumarat mit der Pille sind nicht speziell untersucht. Für Teriflunomid gilt, dass die Substanz die Spiegel der in der Pille enthaltenen Hormone erhöhen kann, was aber die Sicherheit der Empfängnisverhütung keinesfalls beeinflusst. Es geht eher darum, die Dosierung der Pille gegebenenfalls anzupassen. Auch für Peginterferon und Alemtuzumab gibt es keine Untersuchungen zu Interaktionen.

Was raten Sie, wenn eine MS-Erkrankte während der Therapie ungewollt schwanger wird?

Tritt eine ungeplante Schwangerschaft ein, ist das Risiko einer Missbildung nach den bisherigen Erfahrungen von Schwangerschaften unter Leflunomid und Teriflunomid gering, ein Schwangerschaftsabbruch also nicht zwingend notwendig. Sobald die Schwangerschaft festgestellt ist, muss der oben erwähnte Auswaschprozess über Kohletabletten oder Cholestyramin sofort erfolgen. Bezüglich Alemtuzumab besteht ein nicht auszuschließendes Risiko innerhalb der ersten vier Monate nach der Gabe. Danach ist die Substanz nicht mehr nachweisbar. Auch bei einer Schwangerschaft unter Dimethylfumarat gibt es bei den bisher beobachteten Schwangerschaften keine Hinweise auf ein erhöhtes Missbildungsrisiko. das gilt auch für PegInterferon und Alemtuzumab. Allerdings ist die Zahl der unter diesen Substanzen beobachteten Schwangerschaften bisher zu klein, um hier hundertprozentige Sicherheit bezüglich der Exposition in der Frühschwangerschaft zu garantieren. Es bleibt also eine individuelle Entscheidung.

Die von den Herstellern bezüglich der neuen Substanzen initiierten Schwangerschaftsregister werden zukünftig helfen, das etwaige Risiko für das sich entwickelnde Kind noch sicherer einzuschätzen.

Gibt es Hinweise, ob die neuen Wirkstoffe die Zeugungsfähigkeit oder die Samenproduktion beeinflussen und/oder zu Veränderungen des Erbgutes MS-Erkrankter führen können?

Bezüglich der Fertilität von Frauen und der Zeugungsfähigkeit von Männern liegen nur begrenzt tierexperimentelle Daten vor. Es gibt bisher keine Hinweise, dass die neu zugelassenen Substanzen auf die Fertilität Einfluss nehmen könnten.
Bei Männern, die mit Teriflunomid behandelt werden, kann der Wirkstoff über den Samen in den mütterlichen Organismus gelangen, so dass man Männern gegebenenfalls auch ein Auswaschen empfiehlt, wenn ein geplanter Kinderwunsch besteht. Wahrscheinlich sind aber die übergetretenen Mengen von Teriflunomid zu gering, um Schäden zu verursachen.
Bezüglich der langfristigen Veränderung des Erbgutes ist, nach heutigem Wissen, auch kein negativer Einfluss bekannt.

Viele junge Mütter möchten Ihre Kinder stillen. Haben die neuen Wirkstoffe Auswirkungen auf die Muttermilch?

Leider muss man davon ausgehen, dass sowohl Teriflunomid als auch Dimethylfumarat in die Muttermilch übertreten. Für Dimethylfumarat liegen keine Daten vor. Für Teriflunomid konnte der Übertritt in die Muttermilch tierexperimentell gezeigt werden. Für Alemtuzumab stellt sich die Frage wahrscheinlich nur, wenn in der Stillzeit postpartum die Substanz eingesetzt werden sollte. Auch wenn die Substanz wahrscheinlich aufgrund ihrer Größe nicht übertritt, verbietet sich das Stillen aufgrund der notwendigen Zusatzmedikation. Bezüglich der Beta Interferone muss der Nutzen und das Risiko für das Kind im Einzelfall abgewogen werden. Daten zum Eintritt in die Muttermilch liegen nicht vor. Nach wie vor ist in der Stillzeit die sicherste, aber nicht zugelassene Therapie, die Gabe von Immunglobulinen.

  • Schon im Januar 2009 informierte Prof. Dr. med. Judith Haas, die damals noch Chefärztin des Jüdischen Krankenhauses in Berlin war, im DMSG-Video über das Thema Schwangerschaft und MS. Mehr

- 10.02.2015