DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.

Und dann bräuchte ich noch ein Krankengymnastikrezept!

Neue Heilmittel-Richtlinien ab Juli 2004

Eine zentrale Rolle beim Ausgleich von Krankheitsfolgen, beim Erhalt von Fähigkeiten und der Vermeidung von Verschlechterungen nehmen bei Multipler Sklerose Krankengymnastik, Ergotherapie und Logopädie ein. Sie gelten als so genannte Heilmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung. Auf die Versorgung mit Heilmitteln besteht für Versicherte nach § 32 Abs. 1 SGB V ein Anspruch. Wichtig für MS-Erkrankte ist, dass Heilmittel nicht nur verordnet werden können, um die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, sondern beispielsweise auch, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.

Welches Heilmittel bei welcher Krankheit und in welchem Umfang der behandelnde Arzt verordnen darf, ist im Gesetz selbst nicht bestimmt. Der Gesetzgeber hat vielmehr vorgesehen, dass die entsprechenden Regelungen von der Selbstverwaltung des Gesundheitswesens getroffen werden.

Gemeinsamer Bundesausschuss

Nach § 92 Abs.1, Satz 2, Nr. 6 SGB V ist hierzu der Gemeinsame Bundesausschuss berufen, ein Gremium bestehend aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung. Seit Beginn des Jahres 2004 haben Vertreter von Patientenorganisationen in diesem Ausschuss ein Mitberatungs- jedoch kein Stimmrecht. Der Bundesausschuss hatte die Heilmittelrichtlinien schon im Jahr 2003 überarbeitet und nach intensiver öffentlicher Diskussion sowie einer "Fast-Beanstandung" durch das Bundesgesundheitsministerium nochmals angepasst, sodass die Neufassung zum 01.07.2004 in Kraft treten konnte.

Behandlung nicht unbegrenzt

Zu den Richtlinien gehört ein Heilmittelkatalog, in dem gleichartige Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst sind. In der Gruppe ZN2 (ZNS-Erkrankungen nach Vollendung des 18. Lebensjahrs) des Physiotherapie-Kataloges ist beispielsweise vorgesehen, dass auf einem Verordnungsblatt (Rezept) bis zu 10 Termine verschrieben werden dürfen. Erstaunlicherweise wird davon ausgegangen, dass bei den Erkrankungen dieser Gruppe wie zum Beispiel Multipler Sklerose, Parkinson oder auch Schädelhirn-Verletzungen nach 30 Behandlungseinheiten das jeweilige Therapieziel erreicht ist.

Begründet und genehmigt

Soll die Behandlung dagegen über diese Gesamtverordnungsmenge hinaus kontinuierlich fortgesetzt werden, ist eine so genannte längerfristige Verordnung erforderlich. Hierzu ist vorgesehen, dass der behandelnde Arzt eine erweiterte Diagnostik durchführt, die Notwendigkeit der Verordnung begründet und eine prognostische Einschätzung abgibt. Die Verordnung muss dann zunächst der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Entscheidet die Krankenkasse nicht sofort, kann dennoch mit der Behandlung begonnen werden. Bis zu einer eventuellen Ablehnung der Verordnung ist die Krankenkasse verpflichtet, die bis dahin entstandenen Kosten zu übernehmen.

Bei einer längerfristigen Verordnung können auch mehr als 10 Termine pro Rezept verordnet werden. Dabei muss aber gewährleistet sein, dass innerhalb von 12 Wochen nach Ausstellung der Verordnung eine erneute ärztliche Untersuchung stattfindet.

Verwaltungsverfahren

Aus den Richtlinien und den gesetzlichen Bestimmungen ergibt sich nicht zwingend, dass die Krankenkasse zum Zweck der Genehmigung das Original der Heilmittelverordnung vorab erhalten muss. Viele Krankengymnastikpraxen sind dazu übergegangen, für ihre Patienten die genehmigungspflichtigen Rezepte an die jeweilige Krankenkasse per Fax zu übermitteln. Vor allem für mobilitätsbehinderte Menschen dürfte sich dieses Verfahren anbieten. Zahlreiche Krankenkassen (z. B. VdAK) haben aber auch schon von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, auf die Vorlage von Verordnungen außerhalb des Regelfalls zu verzichten.

Bei manchen Indikationen stehen verschiedenartige Heilmittel zur Verfügung. Hier treffen die Richtlinien Regelungen darüber, welches Heilmittel vorrangig, welches optional (d.h. alternativ) und welches ergänzend eingesetzt werden kann. Für einige Indikationen sind standardisierte Heilmittelkombinationen vorgesehen.

Die Verordnung eines Hausbesuches ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder ein Hausbesuch aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.

Auf dem Verordnungsvordruck muss das einzelne Heilmittel eindeutig bezeichnet werden. Hier sollte beispielsweise bei der Physiotherapie darauf geachtet werden, dass bei gegebener Indikation KG-ZNS (Krankengymnastik noch Bobath, Vojta oder PNF) verordnet wird. Die gleichzeitige Verordnung von Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie ist bei entsprechender Indikation zulässig.

Fristen

Auch wenn auf dem Vordruck keine Angaben zum spätesten Termin für den Behandlungsbeginn gemacht werden, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit, wenn die Behandlung nicht innerhalb einer bestimmten Frist aufgenommen wird. Diese Frist beträgt für

  • Physiotherapie 10 Tage nach Ausstellung der Verordnung,
  • für Logopädie und Ergotherapie 14 Tage nach Ausstellung der Verordnung.

Auch bei einer Behandlungsunterbrechung verliert die Verordnung unter Umständen ihre Gültigkeit, so dass eine neue Verordnung ausgestellt werden muss. Die maximal zulässige Unterbrechung beträgt für

  • Physiotherapie 10 Tage
  • für Logopädie und Ergotherapie 14 Tage.

DMSG-Bundesverband, 06.09.2004

- 07.09.2004