DMSG - Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V.

Beeinflusst der Umgang mit Belastungen

das Krankheitsgeschehen?

Schon der Erstbeschreiber der Multiplen Sklerose (MS), Jean-Jaques Charcot, hat 1879 vermutet,dass emotionale Belastungen Auswirkungen auf den Krankheitsverlaufhaben könnten.

Seit dieser Zeit gibt es eine lang anhaltende Diskussion darüber, ob psychologischer Stress einen Einfluss auf das Auftreten von Schüben oder gar den Ausbruch der Erkrankung selbst hat. Viele MS-Patienten berichten, dass Stress ihre Erkrankung verschlechtert. Allerdings war bis vor kurzem die Datenlage dazu uneinheitlich, und trotz einer Vielzahl epidemiologischer Studien konnte ein Zusammenhang zwischen Stress und MS-Schüben letztlich nicht bewiesen werden. Im vergangenen Jahr wurde von Mohr und Mitarbeitern eine Meta-Analyse veröffentlicht,die einen solchen Zusammenhang nahe legt. Im Folgenden wollen wir die Ergebnisse dieser Veröffentlichung und deren biologische Plausibilität kritisch diskutieren und verhaltensbezogene Möglichkeiten zum Umgang mit Stress aufzeigen.

Immunologische Mechanismen bei der MS

Die MS ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, bei der man eine autoimmune Ursache vermutet, das heißt, die körpereigenen Abwehrmechanismen richten sich gegen bestimmte Strukturen des eigenen Körpers. Dabei sind Myelinbestandteile,die die Umhüllungen der Nervenzellfortsätze bilden, aber möglicherweise auch die Nervenzellfortsätzeselbst Ziel der fehlgeleiteten Immunreaktion. Man geht heute davon aus, dass eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen,die sogenannten T-Zellen,im Blut aktiviert werden, in Gehirn und Rückenmark einwandern und dort weitere Entzündungsvorgänge auslösen, die schließlich zur Schädigung der Nervenzellfortsätzeführen. Dabei spielen entzündungsfördernde Botenstoffe („proinflammatorischeZytokine“) wieTumor-Nekrose-Faktor-(TNF)-alpha,Interferon-(IFN)-gamma oder die Interleukine 2, 6 und 12 eine wichtige Rolle. Umgekehrt existieren entzündungshemmende Botenstoffe(„anti-inflammatorische Zytokine“)wie die Interleukine 1, 4 oder 10, die die Immunreaktionen hemmen.

Stresskonzept und Stressreaktionen

Das ursprüngliche Stresskonzeptvon Hans Seyle (1946) beschreibt Stress als eine Abfolge verschiedenerReaktionen auf Bedrohungendes Organismus. Danach werden

  1. eine Alarmreaktion als Antwortauf eine Situation, für die derKörper keine Anpassungsreaktionbereit hat,
  2. eine Resistenzphase und
  3. eine Erschöpfungsphaseunterschieden.

In der Alarmphase kommt es zu einer Aktivierung der so genannten Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und damit zu einer Ausschüttung von Glukokortikoiden (vor allem Kortisol), die in der Phaseder Anpassung wieder abfallen. Ist die Belastung zu schwer und versagen die Anpassungsvorgänge, zum Beispiel bei anhaltender Kälteexposition oder anhaltender körperlicher Belastung, kann es in der Erschöpfungsphase wieder zu einem Anstieg der Kortison-Spiegel kommen.Die zeitliche Abfolge des Aktivierungszustandes ist also wesentlichfür die positiven oder negativen Folgen eines Stressauslösers (Stressors)verantwortlich: Nach anfänglicher verringerter Resistenz kommt es bei andauerndem Stress zu einer erhöhten Widerstandskraft des Individuums,während in der Erschöpfungsphase mit Dauerbelastung die Abwehrkräfte wieder gemindert sind. Damit ist bei kurz anhaltenden Stressoren eine Aktivierung der Kortison-Ausschüttung und eine Erhöhung der Resistenz zu erwarten. Auch dem sympathischen Nervensystem und deren Überträgerstoffen, den Katecholaminen, kommt bei Stressreaktionen eine wichtige Bedeutung zu: Während Adrenalin vor allem bei emotionaler Belastung vermehrt ausgeschüttet wird, steigen die Noradrenalin-Spiegel insbesondere bei körperlicher Aktivität an. Moderne Stresskonzepte, wie das Modell von Lazarus und Launier(1981), betonen intrapsychische Vorgängewie Bewertungen und psychische Bewältigungsstrategien jedes Menschen. Erst indem eine Situationals bedrohlich beurteilt wird, wird sie zur Belastung für den Einzelnen. Dies erklärt auch die unterschiedlichen seelischen wie biologischen Reaktionsweisen der Menschen auf ähnliche Belastungen.

Zusammenhang zwischenpsychischen Faktoren und Immunsystem

Dass Stress krank machen kann, istseit mehr als 2000 Jahren bekannt. Die so genannte Psychoneuroimmunologieversucht das Wechselspiel zwischen Immunsystem und psychischen Einflussfaktoren wissenschaftlich zu erfassen. Adrenalin, Noradrenalin und Glukokortikoideals so genannte „Stresshormone“ hemmen sowohl zelluläreI mmunfunktionen als auch entzündungsfördernde Zytokine, während die entzündungshemmenden Zytokine durch diese Faktoren stimuliert werden. Das Ausmaß des Effekteshängt dabei wesentlich von dem Ausmaß der Aktivierung ab. Akute Stressbelastungen wie Sport und Examensprüfungen aktivierendas Immunsystem. Bei wiederholten akuten sportlichen Belastungenlässt sich eine verminderte Rate von Infekten nachweisen. Daraus lässt sich jedoch nicht schlussfolgern,dass alle Aktivitäten des Immunsystems erhöht werden und damit zum Beispiel auch die MS negativbeeinflusst wird. Chronische Belastungen wie Trennung vom Partner, Einsamkeit oder auch eine Depression führen zu einer verminderten Immunreaktion und äußern sich mit erhöhter Krankheitsanfälligkeit und verzögerten Wundheilungsprozessen. Auf der anderen Seite kann das Sprechen über belastende Lebensereignisse dazu führen, dass psychischeBelastungen schneller überwunden werden und sich dies günstig auf das Immunsystem auswirken kann, so dass die Krankheitsanfälligkeit dann wieder sinkt. Nachden Untersuchungen des amerikanischen Psychologen Pennebaker ist es wichtig, die Gefühle und Gedanken, die mit den Belastungen in Zusammenhang stehen, auch zu äußern. Dies kann beispielsweise im Gespräch erfolgen, aber auch das Schreiben von Tagebüchern hat einen günstigen Einfluss auf die Stressbewältigung.

Experimentelle Daten zur Stressregulation

In einem Tiermodell der MS, der experimentell-allergischen Enzephalomyelitis(EAE) konnte die Krankheit entweder gar nicht oder nur in abgeschwächter Form ausgelöst werden, wenn die Tiere chronischem Stress ausgesetzt waren, ein Effekt, der dem einer Kortison-Gabe entsprach. Auf der anderen Seite traten die Symptome früher auf, waren schwerer und hielten länger an, wenn die Tiere nur kurzzeitig immobilisiert wurden, also einem kurz dauernden Stressor ausgesetzt waren, oder wenn ihnen das sympathische Nervensystem entfernt wurde. Damit scheint der Einfluss von Stress auf die Entstehung und den Verlauf der Erkrankung von Art, Zeitpunkt und Zeitdauer des Stressfaktors abzuhängen: In der frühen Phase der Krankheitsentstehung scheint chronischer, mäßiger Stress eher günstig zu sein, während in einer späteren Phase akuter, schwerer Stress die Krankheit zu verstärken scheint. Bei MS-Patienten gibt es bisher nur sehr wenige Studien, in denen die Patienten experimentellem Stress ausgesetzt und immunologische Parameter gemessen wurden. Nach einem psychosozialen Stressor(3-minütiger öffentlicher Vortrag)fanden Ackermann und Mitarbeiter, dass sowohl bei MS-Patienten alsa uch bei gesunden Kontrollpersonen die entzündungsfördernden Zytokine anstiegen, ohne dass sich wesentliche Unterschiede zwischen MS-Patienten und Kontrollpersonen ergaben. Im Gegensatz dazu zeigte sich in der Hamburger Arbeitsgruppe von Heesenund Mitarbeitern, dass unter verschiedenen Stressbedingungen (kognitive Kurzzeitbelastung bei verschiedenen neuropsychologischenTests und körperliche Belastung bei 30-minütigem Ergometertraining) die Zytokinproduktion bei MS-Patienten weniger stark ausgeprägt war, wobei sowohl entzündungsfördernde als auch entzündungshemmende Zytokine betroffen waren. Die Unterschiede zwischen diesen Untersuchungen dürften – wie beiden tierexperimentellen Befunden –am ehesten darin liegen, dass unterschiedliche Stressoren, unterschiedliche Patientengruppen und unterschiedliche immunologische Parameter verwandt wurden. Aus diesen Befunden lassen sich aber eher günstige Effekte auf immunologische Parameter und damit möglicherweise auch auf den weiteren Krankheitsverlaufnach einer moderatengeistigen wie auch körperlichen Belastung ableiten.

Einfluss von Stress auf den Krankheitsverlauf der MS

In einer Übersicht von Goodin undMitarbeitern wurden 1999 die bisdorthin vorhandenen Untersuchungen zum Einfluss von Stress auf den Verlauf der MS unsystematisch zusammengefasst und vor allem ein Mangel an guten, prospektiven Studien festgestellt. So war die Mehrzahl der Studien retrospektiv, d. h. es wurde nach zurückliegenden Ereignissen mit der Möglichkeit einer Verfälschung der Ergebnisse gefragt. Schließlich wird "Stress" sehr unterschiedlich definiert und kein einheitliches Stresskonzept verwendet. Darüber hinaus wird kritisch angemerkt,dass bisher kein eindeutiges biologisches Modell existiert, das das Vorhandensein eines Zusammenhangs zwischen psychologischem Stress und Krankheitsaktivität plausibel erklären kann. Von Mohr und Mitarbeitern wurde 2000 eine prospektive, kernspintomographische Studie bei 36 Patienten durchgeführt. Stressassoziierte Lebensereignisse wurden mit einer speziellen Skala erfasst und zwischengrößeren, belastenden Ereignissen wie Tod eines nahen Familienangehörigen,ständigen Konflikten beispielsweise am Arbeitsplatz oder zu Hause, und „positivemStress“ wie einer bewältigbaren Herausforderung unterschieden. Ständige Konflikte zu Hause oder am Arbeitsplatz waren mit dem Auftreten kontrastmittel aufnehmender Herde im Kernspintomogramm nach acht Wochen assoziiert,nicht aber nach vier oder zwölf Wochen, während größere stressbelastete Ereignisse, seien sie nun positiv oder negativ, nicht von kernspintomographischer Krankheitsaktivität gefolgt waren. Ein Zusammenhang von merkbaren Schüben und psychologischem Stresskonnte nicht gezeigt werden. Der Zusammenhang zwischen stressbelastenden Konflikten und der kernspintomographischen Krankheitsaktivität konnte durch eine Stressbewältigungsstrategie, nämlich der Ablenkung von den Belastungen,verringert werden. In einer folgenden, so genannten Meta-Analyse, bei der alle bisherigenStudien systematisch zusammengefasstund bewertet wurden, konnte ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen psychologischem Stress und dem Auftreten von Schüben gefunden werden. Allerdings lässt sich auch damit ein ursächlicher Zusammenhang nichtbeweisen. Dies liegt unter anderem daran, dass die eingeschlossenen Studien sehr unterschiedlich, dieEffekte nicht bei allen Patientenoder gar innerhalb der einzelnen Patienten vergleichbar und wiederholbarwaren und „Stress“ in denverschiedenen Studien unterschiedlich definiert war. Selbst bei den prospektiven Studien,also solchen, bei denen beispielsweise anhand eines so genannten „Stress-Tagebuches“ belastende Lebensereignisse zu vorherdefinierten Zeitpunkten festgehalten wurden, kann nicht ausgeschlossen werden, dass durch die MS selbst die Fähigkeit, mit den verschiedenen Stressauslösern umzugehen, verringert ist oder Stressstärker wahrgenommen wird. Aus solchen Korrelationsstudien kann also nicht zwischen Ursache und Folge unterschieden werden. Interessanterweise konnte eine israelische Studie zeigen, dass bei den Raketenangriffen im ersten Golfkrieg die Schubrate bei den israelischen MS-Patienten deutlich verringert war, dass also lebensbedrohende Ereignisse die MS möglicherweise sogar günstig beeinflussen können. Dies unterstreicht die Befunde der tierexperimentellen Studien und weist nochmals daraufhin, dass dem Stressfaktor (und der Dauer der Stresseinwirkung) entscheidende Bedeutung zukommt.

Möglichkeiten zur Beeinflussung der Krankheitsfolgen

Da chronische Überlastungen eine Überforderungssituation begünstigen und damit möglicherweise den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen können, andererseits aber MS-Patienten im Vergleich zu gesunden Personen häufiger mit Stressbelastungen konfrontiert werden, ist es gerade für MS-Betroffene wichtig,Stressbewältigungstechniken zu erlernen und fähig zu werden, mit Stress besser umzugehen. Vor allen Dingen unkontrollierbarer Stress ist ungünstig, wobei Kontrolle in diesem Zusammenhang bedeutet, den Beginn der Stresssituation und deren Beeinflussbarkeit durcheigenes Handeln oder das Handelna nderer Personen vorherzusagen. Patientenzentriert vermittelte Informationenvon medizinisch-therapeutischer Seite über die Erkrankung und deren Behandlungsmöglichkeiten verschaffen den Erkrankten ein gewisses Maß an Kontrolle und können deshalb als wichtiges Element der Stressminderung angesehen werden. Dabei soll keineswegs Stress gänzlich vermieden werden. Im Gegenteil kann Stress als so genannter „positiver“ oder„kontrollierbarer“ Stress auch günstige Auswirkungen haben. Anforderungen, die als positive Herausforderungen erlebt werden und zu bewältigen sind, haben sicherlich keine ungünstigen Effekte auf den Verlauf der MS und können im Gegenteil das Selbstwertgefühl steigern und den positiven Umgang mit der Erkrankung und deren Folgen fördern. Unkontrollierbarer oder dauerhaft überfordernder,„zermürbender“ Stress sollte dagegen vermieden oder zumindest soweit als möglich reduziert werden.Entspannungsübungen gelten als wichtiges Element der Stressbewältigung. Mittlerweile gibt es auch Befunde, dass durch Entspannungsübungen neben den positiven psychischen und körperlichen Wirkungen auch das Immunsystem günstig beeinflusst werden kann. Regelmäßige, nicht überfordernde körperliche Aktivität im Sinne eines Ausdauer-Trainings führt bekanntermaßen zum Stressabbau und ist demzufolge zu empfehlen. Darüber hinausgibt es Daten, die darauf hinweisen,dass die Stressreagibilität und die immunologischen Veränderungen durch ein regelmäßiges Fitnesstraining normalisiert werden können. Auch Nervenwachstumsfaktoren werden bei Sport vermehrt ausgeschüttet und könnten eine Rolle bei Reparaturprozessen im Gehirn spielen. Gegenseitiger Erfahrungsaustausch unter Betroffenen, wie er im Rahmen von Selbsthilfegruppen stattfindet, kann ebenfalls entlastend und stabilisierend wirken. Wichtig ist dabei, das Gefühl, der Krankheit hilflos ausgeliefertzu sein, zu reduzieren. MS-Erkrankte haben im Vergleich zur Normalbevölkerung eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, an einer Depression zu erkranken. Diese führt dazu, dass eine Überforderungssituation eher eintritt und selbst leichtere Belastungen als Stress empfunden werden. Einige Befunde deuten daraufhin, dass Depressionen auch mit einer ungünstigen Beeinflussung des Immunsystems einhergehen. Dahe rmuss die Depression erkannt und adäquat behandelt werden. Dazu stehen verschiedenartige, wirksame Medikamente („Antidepressiva“) und die Psychotherapie zur Verfügung.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Trotz einer Vielzahl von Untersuchungen, die sich mit dem Einfluss von psychologischem Stress und dem Ausbruch der Erkrankung oder dem Auftreten von Schüben befassten, kann ein ursächlicher Zusammenhang vermutet, letztendlich abe rnicht bewiesen werden. Eine grundsätzliche „stressvermeidende” Haltung im Sinne einer unangebrachten Schonung kann daher nicht empfohlen werden, da Stress eben auch günstige Auswirkungen auf den Organismushaben kann („positiverStress“). Von großer Bedeutung dabei ist, wie Stress erlebt wird. Angst oder Gefühle der Überforderungkönnen dabei als wichtige Warnsignale betrachtet werden, die auf die Notwendigkeit einer Veränderung hinweisen. Für zukünftige Studien wird es wichtig sein, die verschiedenen Stressfaktoren, die möglicherweise mit einem ungünstigen Krankheitsverlauf assoziiert sind, zu identifizieren, und den Einfluss von Stressbewältigungsstrategien auf das Erleben von Stress und den weiteren Krankheitsverlauf zu untersuchen.

PD Dr. med. Peter Flachenecker, Michael Lux, Heike Meissner, Neurologisches Rehabilitationszentrum Quellenhof, Kuranlagenallee 2,75323 Bad Wildbad, und
Dr. med. Christoph Heesen Neurologische UniversitätsklinikHamburg-Eppendorf

- 01.12.2005